DAFTAR TILIK UNTUK JAMINAN MUTU PELAYANAN KESEHATAN DASAR

A. MOTIVASI KERJA – HUBUNGAN ANTAR MANUSIA

TIDA
YA K
01. Ada daftar hadir seluruh karyawan
02. Daftar hadir diisi/diparaf/ditandatangani setiap hari
Setelah dipergunakan alat medis / non medis
03.
dikembalikan kepada tempatnya yang tetap.
Mencatat hasil kegiatan hari ini dibuku kegiatan dan
04.
ditandatangani oleh atasan setiap hari.
Kartu pasien semuanya sudah dicatat dalam buku
05.
register setiap hari.
Kartu pasien disusun kembali pada tempatnya setiap
06.
Hari
07. Melayani pasien dengan ramah dan senyum.
Bekerjasama dengan teman sekerjanya dalam
08.
Kegiatannya
09. Memberi konseling dengan sabar dan ramah.

B. KENYAMANAN, KEBERSIHAN, KERAPIAN

TIDA
YA K
01. Lantai bersih tidak ada air tercecer dilantai.
02. Tidak ada sampah tercecer dilantai
03. Ada tempat sampah tertutup
04. Tidak ada debu pada alat-alat kerja
05. Tidak ada debu pada kusen-kusen jendela
06. Tidak ada sarang laba-laba di langit-langit
Gorden bersih( tidak ada bercak-bercak dan tidak
07.
kumal )
Ruang periksa / tunggu berjendela dan cahaya cukup
08.
terang
Ada WC khusus untuk pasien yang selalu dalam
09.
keadaan bersih
10. Bebas jentik
Halaman Puskesmas rumput dan tanaman
11.
terpelihara baik

C. INFORMASI PADA KONSUMEN

TIDA
YA K
01. Ada alur pasien
02. Ada loket pendaftaran pasien
03. Hari dan jam buka Puskesmas
04. Ruang tunggu bagi masing-masing pelayan.
05. Kamar periksa tunggu bagi masing-masing pelayan
06. Nama dr/drg/bidan/perawat yang melayani
07. Apotik / kamar obat
08. Jadwal pelayanan bumil dan imunisasi
09. Ada larangan merokok
10. Ada larangan meludah disembarang tempat
11. Ada papan informasi khusus tentang kesehatan
12 Kegiatan promkes di Puskesmas
D. KEPUASAN PENGUNJUNG

YA TIDAK
Kalau ada masalah kesehatan akan berkunjung lagi
01.
ke PKM ini.
02. Merasa dilayani dengan ramah / senyum
03. Merasa dilindungi / disembuhkan
Merasa diberi obat / vitamin / imunisasi sesuai
04.
kebutuhan.
05. Merasa diberi penjelasan
Merasa dilayani secara pribadi dalam ruangan
06.
tersendiri.
07. Waktu tunggu tidak terlalu lama.

E. AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN

YA TIDAK
01. Cakupan K 1 > target
02. Cakupan K 4 > target
03. Cakupan Linakes > target
04. DO. TT 2 = 0 %
05. DO. KT 4 = 10 %
06. DO.Polio 4 < 8%

F. PELAYANAN YANG EFEKTIF

YA TIDAK
Kasus pneumoni pada balita yang diobati sembuh 100
01.
%
02. Kasus TB yang diobati sembuh 100 %
Ditemukan kasus penyakit yang dapat dicegah
03.
dengar, imunisasi
Ditemukan penyulit pada persalinan dari ibu yang
04.
memriksakan kehamilannya secara teratur.

G. PELAYANAN YANG EFISEIN

YA TIDAK
Persedian obat cukup sampai waktunya mendapatkan
01.
lagi
02. Persesdiaan vaksin minimal cukup untuk 2 bulan
03. Persediaan obat program cukup
Persediaan disposable cukup untuk kebutuhan
04.
imunisasi dan pelayanan yang lain.

Banjar,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Banjar II

Hj. Yurniati, SST

 NIP. 196903131989032004

HASIL KEGIATAN
PENILAIAN PELAKSANAAN PELAYANAN DI BP

1. MASALAH :

2. RENCANA TINDAK LANJUT :

Petugas yang diamati

Banjar,

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pataruman 2 Petugas yang
mengamati

Wayan Suwigara
NIP. 19551102 198105 1 001

DAFTAR TILIK

PENGAMATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR

PUSKESMAS : TANGGAL PENGAMATAN:

PETUGAS YANG DIAMATI: NAMA PENGAMAT :

APAKAH PETUGAS KESEHATAN MENANYAKAN DAN MENCATAT :

No Y T
1 Nama ?
2 Umur ?
3 Alamat
4 Keluhan yang dirasakan saat ini ?
5 Sejak berapa lama keluhan dirasakan ?
6 Apa yang memperberat keluhan ?
7 Adanya penyakit lain yang
menyertai ?
8 Riwayat penyakit dahulu ?
9 Riwayat pentakit keluarga ?

APAKAH PETUGAS KESEHATAN MELAKUKAN PEMERIKSAAN DAN MENCATAT

TENTANG :

10 Keadaan umum ?
11 Tekanan darah ?
12 Nadi ?
13 Respirasi ?
14 Suhu Badan ?
15 Berat Badan ?
16 Status Gizi ?
17 Daerah Leluhan ?

APAKAH PETUGAS KESEHATAN MENETAPKAN DAN MENCATAT TENTANG:

18 Diagnosa Penyakit ?

APAKAH PETUGAS KESEHATAN MENETAPKAN, MEMBERIKAN TINDAKAN DAN

MENCATAT TENTANG :

19 Rencana pengobatan / tindakan

selanjutnya ?
APAKAH PETUGAS KESEHATAN MENJELASKAN KEPADA PASIEN TENTANG :

20 Penyakit yang diderita pasien ?

21 Resep obat yang diberikan, cara
pemakaian obat, dan waktu
pemberian ?
22 Cara perawatan dan pengobatan
dirumah ?
23 Cara diet makan yang benar ?
24 Cara-cara pencegahan ?
25 Menganjurkan untuk control kembali
bila keluhan masih dirasakan ?

DAFTAR TILIK
WAWANCARA DENGAN PASIEN / KELUARGA
TENTANG PENYAKIT

APAKAH PASIEN / PENGANTAR DAPAT MENJAWAB DENGAN BENAR :

Y T
1 Penyakit yang diderita pasien ?
2 Resiko penyakit yang diderita ?
3 Cara pemakaian obat, waktu
pemberian obat ?
4 Cara perawatan dan pengobatan
dirumah ?
5 Cara diet makan yang benar ?
6 Cara-cara pencegahan penyakit ?

Banjar, Juni 2010

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Banjar II
 Hj. Yurniati, SST
NIP. 19690313 198903 2 004

HASIL KEGIATAN

PENILAIAN JAMINAN MUTU PELAYANAN KESEHATAN DASAR

1. ANALISA

2. RENCANA TINDAK LANJUT

Banjar,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Banjar II
 Hj. Yurniati, SST
NIP. 19690313 198903 2 004

DAFTAR TILIK
PENGAMATAN PELAKSANAAN PENGGUNAAN STERILISATOR

PUSKESMAS : TANGGAL :
PETUGAS YANG DIAMATI : NAMA PENGAMAT :

Apakah sebelum memasukan alat kedalam sterilisator apakah petugas melakukan ?

YA TIDA
K
1 Mencuci alat yang telah dipakai
2 Mengeringkan alat

Setelah alat dimasukkan kedalam sterilisator apakah petugas melakukan ?

3 Menutup rapat pintu sterilisator ? YA TIDA

K
4 Memastikan sterilisator terhubung
dengan arus listrik ?
5 Menghidupkan sterilisator
( memijat tombol power )

Setelah sterilisator mati apakah petugas ?

6 Menyiapkan bak instrument steril YA TIDA

yang telah dibri alas kasa steril ? K
7 Memasukkan alat sterlil ke dalam
bak instrument dengan
korentang ?
8 Memastikan mematikan tombol
power / melepas kembali
penghubung dengan arus listrik ?

Banjar, Juni 2010

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Banjar II

Hj. Yurniati, SST

NIP. 19690313 198903 2 004