REKAPITULASI UPAYA BERHENTI MEROKOK KABUPATEN/ KOTA

Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota: Jakarta Pusat.

Bulan : Januari

Status klien ya
Ket
Nama Nama Tanggal
No Puskesmas Pasien Lahir Proses (Ps)

Baru Lama
Baru Lama Total

PKC
Nihil
1 Gambir Nihil Nihil Nihil

0 0 0 0 0

PsR = Ps/TKn

* Klien adalah perokok yang mau berhenti merokok

TKn : Total Klien adalah total klien yang melakukan UBM di fasyankes dalam periode tertentu.

Ps : Proses adalah Pengelolahan klien yang mengikuti UBM.

BBM : Berhasil Berhenti Merokok adalah Klien yang tidak merokok satu batangpun dalam 24 jam dan selanjutnya, setelah mengikuti UBM sampai 2 minggu.

CAR 3 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 3 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok

CAR 6 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 6 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok

CAR 9 : Jumlah klien yang berhenti merokok terus menerus dalam periode 9 bulan sejak klien berhasil berhenti merokok

Rj : Rujukan adalah klien yang dirujuk dan dipastikan tiba di tempat rujukan dikarenakan dalam 3 bulan belum berhasil berhenti merokok atau timbul withdrawal effect yang berat.

Km ; Kambuh adalah klien yang kembali merokok ke pola yang lama setelah berhenti merokok

DO : Klien yang tidak melanjutkan UBM dalam waktu 1 bulan atau tidak mengikuti 2 kali pertemuan berturut-turut

Sk : Klien yang berhasil tidak merokok selama satu tahun secara terus menerus
Mengetahui

Kepala Bidang ...........................................

Kab/ Kota .........................................................

ROKOK KABUPATEN/ KOTA
Alamat Dinkes Kab/ Kota : Jakarta Pusat

Tahun : 2019

Status klien yang berkunjung

Berhasil Berhenti Merokok (BBM) Q

Kambuh Drop Out
Rujuk (Rj) Sukses (Sk)
(Km) (DO)
CAR 3 CAR 6 CAR 9

0 0 0 0 0 0 0

BBMR = RjR = KmR = DoR = SkR=

BBM/ TKn Rj/TKn Km/TKn Do/TKn Sk/TKn

sampai 2 minggu.

n sejak klien berhasil berhenti merokok

n sejak klien berhasil berhenti merokok

n sejak klien berhasil berhenti merokok

k atau timbul withdrawal effect yang berat.

.............................../ ...................../ 20...

Pembuat
Laporan
( )

NIP. :