Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

Minggu Ke-4 Bulan April 2018

Puskesmas Pringkasap
Identitas Paisen
Tgl
NO No Jenis Gol
Pemeriksaan No KTP/BPJS Nama TTL Alamat No Hp Status Pekerjaan Keterangan
RM Kelamin Darah
1

10

11

12

13
 Wawancara IMT Tekanan Darah Gula Darah Kolesterol
No Kurang Kurang Konsumsi Lingkar Gula darah Gula darah Kolesterol
Merokok TB BB Sistol Diastol Trigliserida LDL HDL
aktivitas fisik makan sayur Alkohol Perut sewaktu puasa Total

10

11

12

13
 Arus Diagnose Pemeriksaan Penunjang
Kadar Tes Benjolan Hasil
Puncak Pap Urin Rutin
No Alkohol Amfetamin Abnormal Periksa Krioterapi Darah Dirujuk
Ekspirasi Smear Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5 EKG Radiologi &
Pernafasan Urin Payudara IVA Lengkap
(APE) Mikroskopi
1

10

11

12

13
 Data Offline
Surveilans PTM berbasis FKTP
Puskesmas Pringkasap
Bulan : April 2018