Nomor :

Perihal :
Lampiran :
Kepada
Yth / Kepala Dinas Kesehatan Subang
Di tempat

Surat Pernyataan Pengalihan Tugas Sementara

Yang bertanda tangan di bawah ini sebagai pihak I :

Nama : Emay
NIP : 19771222 200604 2 020
Jabatan : Bidan Puskesmas Pringkasap
Alamat : Kp. Peutag Rt/Rw. 24/09 Ds. Pringkasap
Kec. Pabuaran – Kab. Subang

Sehubungan pihak I sedang kuliah D4 bidan pendidik konsentrasi klinik di Poltekes BPH
Cirebon setiap hari jumat sabtu, dengan ini pihak I mengalihkan tugas sementara kepada
pihak II :

Nama : Nurhayati
NIP : 19790510 200801 2 011
Jabatan : Bidan Desa Pringkasap
Alamat : Kp. Peundeuy Ds. Pringkasap
Kec. Pabuaran – Kab. Subang

Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, dan apabila pihak I sudah menyelesaikan perkuliahan, maka pihak II akan
mengembalikan tugas pada pihak I, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Pringkasap, 12 Oktober 2012

Pihak II Pihak I

Nurhayati, Amd. Keb Emay, Amd. Keb

NIP. 19790510 200801 2 011 NIP. 19771222 200604 2 020

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Pringkasap

Ajat Saputra, SKM, S.Kep

NIP. 19670305 199003 1 009