SURAT PERNYATAAN

TIDAKTERIKAT OLEH PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama
: Dicky Astra Yudha
b. Tempat Tgl Lahir
: Palembang, 22 April 1997
c. Agama
: Islam
d. Pendidikan
: SMAN 14 Palembang
e. Alamat
: Jln. Tanjung Sari No. 04 RT/RW 28/006 Kec.
Kalidoni Kel. Bukit Sangkal Palembang

MENYATAKAN
2. Bahwa saya sampai saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintahan maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan peraturan yang berlaku
dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Palembang, 20 April 2015
Calon Siswa

Mengetahui,
Lurah/Kepala Desa

materai

(Dicky Astra Yudha)

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
: Dicky Astra Yudha
Tempat Tgl Lahir
: Palembang, 22 April 1997
Suku
: Indonesia
Agama
: Islam
Alamat
: Jln. Tanjung Sari No. 04 RT/RW 28/006 Kec.
Kalidoni Kel. Bukit Sangkal Palembang
Dengan ini menyatakan bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Palembang, 20 April 2015

yang menyatakan,

Mengetahui,
Orang Tua/ Wali

Materai
Drs. Zainal Abidin

Dicky Astra Yudha

Mengetahui,
Lurah/Kepala Desa

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor
ST/273/II/2013 Tanggal 7 Februari 2013 tentang Penerimaan Brigadir Polisi T.A. 2013.
Yang bertanda-tangan dibawah ini:
I.

Nama
: Dicky Astra Yudha
Tempat Tgl Lahir
: Palembang, 22 April 1997
Pendidikan
: SMAN 14 Palembang
Alamat
: Jln. Tanjung Sari 1 No. 04 RT/RW 28/006 Kec. Kalidoni
Kel. Bukit Sangkal Palembang

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II.

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NAMA PROPINSI*

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Brigadir Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi
Brigadir Polri dengan golongan 2A.
Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan
sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.
Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak pada
hari senin tanggal 20 April 2015 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas
keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA SELATAN

Materai 6.000,
(

Dicky Astra Yudha

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama

: Drs. Zainal Abidin

Tempat Tgl Lahir

: Rantau Alai, 9 Maret 1965

Pekerjaan

: Wartawan

Alamat

: Jln. Tanjung Sari 1 No. 04 RT/RW 28/006 Kec. Kalidoni Kel.

Bukit Sangkal Palembang

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes: Anak Kandung

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.
Nama

: Dicky Astra Yudha

Tempat Tgl Lahir

: Palembang, 22 April 1997

Alamat

: Jln. Tanjung Sari 1 No. 04 RT/RW 28/006 Kec. Kalidoni Kel.

Bukit Sangkal Palembang

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri
untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan Negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Palembang, 20 April 2015

Mengetahui,
saya yang bertanda tangan
Lurah/Kepala Desa
(

(Drs. Zainal Abidin )