SURAT PERNYATAAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Agama :
Alamat :

Denga ini menyatakan bahwa saya benar – benar sehat jasmani dan rohani sehingga
saya mampu menjalankan pekerjaan sebagai karyawan PT. Cahaya Agro Sawita
Sejahtera.

Apabila dikemudian hari ternyata saya dinyatakan tidak sehat baik secara jasmani
maupun rohani maka saya bersedia diberhentikan sebagai karyawan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat.

Besitang, ………………..….2021

MATERAI
Rp 6.000

(……………………………….)