Perihal : Permohonan Pembatalan Asuransi Jayapura, 24 September 2017

Kepada Yth.
Pimpinan PT. CHUBB General Insurance Indonesia
Di –
Jakarta

Dengan hormat, saya atas nama :

Nama : Martha Kosi
Alamat : Belakang Kampus USTJ, Padang Bulan Abepura
Dengan ini mengajukan surat permohonan pembatalan keikutsertaan Asuransi kepada
PT. CHUBB General Insurance Indonesia di Jakarta berhubung sesuatu dan lain hal saya tidak
sanggup meneruskan pembayaran premi asuransi.
Demikian permohonan ini saya buat, atas perkenaan dan kerjasamanya saya ucapkan
terima kasih.

Pemohon

Martha Kosi