Lubuk Basung, Juli 2023

Perihal : Permohonan Pencabutan Izin Praktek

Kepada Yth :

Kepala Praktek Dokter Mandiri

di Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Putri Windi, Amd. Kep

Alamat : Jalan Raya Manggopoh Simpang SMAN 3 Sago, Lubuk Basung,

Kab. Agam

Dengan ini mengajukan permohonan pencabutan izin praktek yang terdaftar pada Praktek Dokter
Mita Desma Yeta dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada tempat tersebut.

Demikian permohonan ini saya sampaikan atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terimakasih.

Diketahui Pemohon

Kepala Praktek Dokter Mandiri

dr. Mita Desma Yeta, M.K.M Putri Windi, Amd. Kep

SIP: 73/Perizinan/SIP-Dokter/Agam/2021