Hal : Permohonan Surat Rekomendasi IDI Adiluhur, 07 November 2016

Untuk Pembuatan Surat Izin Praktik Kepada Yth:

Ketua Pengurus IDI Cabang Mesuji
di-
Simpang Pematang

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama : dr. Dwi Nopita
Tempat Tanggal Lahir : Liwa, 10 November 1979
Lulusan : Dokter Umum, Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Yogyakarta
Tahun lulus 2006
Jenis Praktik : Praktik Dokter Umum
Anggota IDI Cabang : Mesuji
NPA IDI : 0707.82203
Alamat Tempat Tinggal : Rumah Dinas Dokter Puskesmas Adiluhur
Jl. Poros Adiluhur, Kecamatan Panca Jaya, Kabupaten Mesuji
No. Telepon/ Handphone : 0813 6996 9966

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi, karena saya bermaksud
untuk mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Baru, Pada sarana pelayanan kesehatan berikut :

1. Nama sarana kesehatan : Puskesmas Rawat Inap Adi Luhur

Alamat : Jl. Poros , Kecamatan Pancajaya, Kab. Mesuji
2. Nama Sarana Kesehatan : Praktik Dokter Umum (Praktik Mandiri)
Alamat : Desa Adi Luhur, Kec. Panca Jaya, Kabupaten Mesuji
3. Nama Sarana Kesehatan : Praktik Dokter Umum (Praktik Klinik)
Alamat : Desa Simpang Mesuji Kec. Simpang Pematang, Kab. Mesuji

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi dan/
atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan perryataan 2 (dua) orang dokter umum/ sejawat sebagai
saksi. Dan bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan.

Demikian atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terimakasih.

SAKSI PERTAMA Pemohon

Nama : dr. Hendra Yusirizal
NPA/IDI : 0704.127781
Alamat : Puskesmas Adiluhur
Tanda tangan :
dr. Dwi Nopita

SAKSI KEDUA
Nama : dr. Asroni Achmad
NPA/IDI : 0713.120589
Alamat :Puskesmas Tri Karya Mulya
Tanda tangan :

Hal : Permohonan Surat Rekomendasi IDI Brabasan, 07 November 2016

Untuk Pembuatan Surat Izin Praktik Kepada Yth:
Ketua Pengurus IDI Cabang Mesuji
di-
Simpang Pematang
Yang bertanda tangan dibawah ini saya,
Nama : dr. Yohanes Eko Hendri Frantisa.
Tempat Tanggal Lahir : Pringsewu, 01 Nopember 1990
Lulusan : Fakultas Kedokteran Universitas
Islam Sumatera Utara Tahun lulus 2014
Jenis Praktik : Praktik Dokter Umum
Anggota IDI Cabang : Mesuji
NPA IDI : -
Alamat Tempat Tinggal : Rumah Dinas Dokter RSUD Mesuji

No. Telepon/ Handphone : 0852 6949 5555

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi, karena saya bermaksud
untuk mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Baru, Pada sarana pelayanan kesehatan berikut :

1. Nama sarana kesehatan : RSUD Mesuji

Alamat : Jl. ZA. Pagar Alam Brabasan Kec. Tanjung Raya Kab. Mesuji
2. Nama Sarana Kesehatan : Klinik Sentosa
Alamat : Jl. ZA. Pagar Alam Simpang Mesuji Kec. Simpang Pematang
3. Nama Sarana Kesehatan : Praktek Dokter Umum
Alamat : Jl. Raya Mekar Sari Kec. Tanjung Raya

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi
profesi dan/ atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang dokter umum/
sejawat sebagai saksi. Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan.

Demikian atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terimakasih.

SAKSI PERTAMA Pemohon

Nama : dr. Sarmadedi Saragih, M.Kes.
NPA/IDI : 0713.75760
Alamat : RSUD Mesuji
Tanda tangan :
dr. Y. Eko Hendri Frantisa

SAKSI KEDUA
Nama : dr. Hotmaida Verawati
NPA/IDI : 0713.75761
Alamat : RSUD Mesuji
Tanda tangan :

Hal : Permohonan Surat Rekomendasi IDI

Brabasan, 07 November 2016
Untuk Pembuatan Surat Izin Praktik
Kepada Yth:
Ketua Pengurus IDI Cabang Mesuji
di-
Simpang Pematang

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama : dr. Rizki Darmawan, Sp. PD.
Tempat Tanggal Lahir : Banda Aceh, 28 Januari 1981
Lulusan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
 Palembang Tahun lulus 2016
Jenis Praktik : Praktik Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Anggota IDI Cabang : Mesuji
NPA IDI :
Alamat Tempat Tinggal : Rumah Dinas Dokter RSUD Mesuji
Jl. ZA. Pagar Alam Brabasan, Kec. Tanjung Raya, Kabupaten Mesuji
No. Telepon/ Handphone : 08126944555

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi, karena saya bermaksud
untuk mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Baru, Pada sarana pelayanan kesehatan berikut :

1. Nama sarana kesehatan : RSUD Mesuji

Alamat : Jl. ZA. Pagar Alam Brabasan, Kec. Tanjung Raya, Kabupaten Mesuji
2. Nama Sarana Kesehatan :-
Alamat :-
3. Nama Sarana Kesehatan :-
Alamat :-

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi dan/
atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang dokter umum/ sejawat sebagai
saksi. Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan.

Demikian atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terimakasih.

SAKSI PERTAMA Pemohon

Nama : dr. Sarmadedi Saragih, M.Kes.
NPA/IDI :
Alamat : RSUD Mesuji
Tanda tangan :
dr. Rizki Darmawan, Sp. PD.

SAKSI KEDUA
Nama : dr. Hotmaida Verawati
NPA/IDI :
Alamat : RSUD Mesuji
Tanda tangan :

Hal : Permohonan Surat Rekomendasi IDI

Brabasan, 07 November 2016
Untuk Pembuatan Surat Izin Praktik
Kepada Yth:
Ketua Pengurus IDI Cabang Mesuji
di-
Simpang Pematang
Yang bertanda tangan dibawah ini saya,
Nama : dr. Hari Ciptadi, SP. AN.
Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 09 Maret 1982

Lulusan : Dokter Umum, Fakultas Kedokteran Universitas Lampung

Tahun lulus 2012
Jenis Praktik : Praktik Spesialis Anastesi
Anggota IDI Cabang : Mesuji
NPA IDI :
Alamat Tempat Tinggal : Rumah Dinas Dokter RSUD Mesuji
Jl. ZA. Pagar Alam Brabasan, Kec. Tanjung Raya, Kabupaten Mesuji
No. Telepon/ Handphone :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi, karena saya bermaksud
untuk mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Baru, Pada sarana pelayanan kesehatan berikut :

1. Nama sarana kesehatan : RSUD Mesuji

Alamat : Jl. ZA. Pagar Alam Brabasan, Kec. Tanjung Raya, Kabupaten Mesuji
Nama Sarana Kesehatan :
Alamat :

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi dan/
atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang dokter umum/ sejawat sebagai
saksi. Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan.

Demikian atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terimakasih.

SAKSI PERTAMA Pemohon

Nama : dr. Sarmadedi Saragih, M.Kes.
NPA/IDI :
Alamat : RSUD Mesuji
Tanda tangan :
dr. Hari Ciptadi, Sp. AN.

SAKSI KEDUA
Nama : dr. Hotmaida Verawati
NPA/IDI :
Alamat : RSUD Mesuji
Tanda tangan :

Hal : Permohonan Surat Rekomendasi IDI

Untuk Pembuatan Surat Izin Praktik

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama : dr. Hendra Yusirizal
Tempat Tanggal Lahir : Gunung Sugih, 26 Juni 1988
Lulusan : Dokter Umum, Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
Tahun lulus 2012
Jenis Praktik : Praktik Dokter Umum/ Praktik Spesialis....................................
Anggota IDI Cabang : Mesuji
NPA IDI : 0704.127781
Alamat Tempat Tinggal : Rumah Dinas Dokter Puskesmas Adiluhur
 Jl. Poros Adiluhur, Kecamatan Panca Jaya, Kabupaten Mesuji
No. Telepon/ Handphone : 085269348726 / 082373086000

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi, karena saya bermaksud
untuk mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Baru, Pada sarana pelayanan kesehatan berikut :

1. Nama sarana kesehatan : Puskesmas Rawat Inap Adi Luhur

Alamat : Jl. Poros , Kecamatan Pancajaya, Kab. Mesuji
2. Nama Sarana Kesehatan : Praktik Dokter Umum (Praktik Mandiri)
Alamat : Desa fajar baru, Kec. Panca Jaya, Kabupaten Mesuji

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi dan/
atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang dokter umum/ sejawat sebagai
saksi. Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan.

Demikian atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terimakasih.

SAKSI PERTAMA Pemohon

Nama : dr. Dwi Nopita
NPA/IDI : 82203
Alamat : Puskesmas Adiluhur
Tanda tangan :
dr. Hendra Yusirizal

SAKSI KEDUA
Nama : dr. Asroni Achmad
NPA/IDI : 120589
Alamat :Puskesmas Tri Karya Mulya
Tanda tangan :

Hal : Permohonan Surat Rekomendasi IDI

Untuk Pembuatan Surat Izin Praktik

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama : dr. Hendra Yusirizal
Tempat Tanggal Lahir : Gunung Sugih, 26 Juni 1988
Lulusan : Dokter Umum, Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
Tahun lulus 2012
Jenis Praktik : Praktik Dokter Umum/ Praktik Spesialis....................................
Anggota IDI Cabang : Mesuji
NPA IDI : 0704.127781
Alamat Tempat Tinggal : Rumah Dinas Dokter Puskesmas Adiluhur
Jl. Poros Adiluhur, Kecamatan Panca Jaya, Kabupaten Mesuji
No. Telepon/ Handphone : 085269348726 / 082373086000
Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi, karena saya bermaksud
untuk mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Baru, Pada sarana pelayanan kesehatan berikut :

1. Nama sarana kesehatan : Puskesmas Rawat Inap Adi Luhur

Alamat : Jl. Poros , Kecamatan Pancajaya, Kab. Mesuji
2. Nama Sarana Kesehatan : Praktik Dokter Umum (Praktik Mandiri)
Alamat : Desa fajar baru, Kec. Panca Jaya, Kabupaten Mesuji

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi dan/
atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang dokter umum/ sejawat sebagai
saksi. Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan.

Demikian atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terimakasih.

SAKSI PERTAMA Pemohon

Nama : dr. Dwi Nopita
NPA/IDI : 82203
Alamat : Puskesmas Adiluhur
Tanda tangan :
dr. Hendra Yusirizal

SAKSI KEDUA
Nama : dr. Asroni Achmad
NPA/IDI : 120589
Alamat :Puskesmas Tri Karya Mulya
Tanda tangan :

Hal : Permohonan Surat Rekomendasi IDI

Untuk Pembuatan Surat Izin Praktik

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama : dr. Hendra Yusirizal
Tempat Tanggal Lahir : Gunung Sugih, 26 Juni 1988
Lulusan : Dokter Umum, Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
Tahun lulus 2012
Jenis Praktik : Praktik Dokter Umum/ Praktik Spesialis....................................
Anggota IDI Cabang : Mesuji
NPA IDI : 0704.127781
Alamat Tempat Tinggal : Rumah Dinas Dokter Puskesmas Adiluhur
Jl. Poros Adiluhur, Kecamatan Panca Jaya, Kabupaten Mesuji
No. Telepon/ Handphone : 085269348726 / 082373086000

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi, karena saya bermaksud
untuk mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Baru, Pada sarana pelayanan kesehatan berikut :
 1. Nama sarana kesehatan : Puskesmas Rawat Inap Adi Luhur
Alamat : Jl. Poros , Kecamatan Pancajaya, Kab. Mesuji
2. Nama Sarana Kesehatan : Praktik Dokter Umum (Praktik Mandiri)
Alamat : Desa fajar baru, Kec. Panca Jaya, Kabupaten Mesuji

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi dan/
atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang dokter umum/ sejawat sebagai
saksi. Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan.

Demikian atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terimakasih.

SAKSI PERTAMA Pemohon

Nama : dr. Dwi Nopita
NPA/IDI : 82203
Alamat : Puskesmas Adiluhur
Tanda tangan :
dr. Hendra Yusirizal

SAKSI KEDUA
Nama : dr. Asroni Achmad
NPA/IDI : 120589
Alamat :Puskesmas Tri Karya Mulya
Tanda tangan :

Hal : Permohonan Surat Rekomendasi IDI

Untuk Pembuatan Surat Izin Praktik

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama : dr. Hendra Yusirizal
Tempat Tanggal Lahir : Gunung Sugih, 26 Juni 1988
Lulusan : Dokter Umum, Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
Tahun lulus 2012
Jenis Praktik : Praktik Dokter Umum/ Praktik Spesialis....................................
Anggota IDI Cabang : Mesuji
NPA IDI : 0704.127781
Alamat Tempat Tinggal : Rumah Dinas Dokter Puskesmas Adiluhur
Jl. Poros Adiluhur, Kecamatan Panca Jaya, Kabupaten Mesuji
No. Telepon/ Handphone : 085269348726 / 082373086000

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi, karena saya bermaksud
untuk mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Baru, Pada sarana pelayanan kesehatan berikut :

1. Nama sarana kesehatan : Puskesmas Rawat Inap Adi Luhur

Alamat : Jl. Poros , Kecamatan Pancajaya, Kab. Mesuji
 2. Nama Sarana Kesehatan : Praktik Dokter Umum (Praktik Mandiri)
Alamat : Desa fajar baru, Kec. Panca Jaya, Kabupaten Mesuji

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi dan/
atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang dokter umum/ sejawat sebagai
saksi. Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan.

Demikian atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terimakasih.

SAKSI PERTAMA Pemohon

Nama : dr. Dwi Nopita
NPA/IDI : 82203
Alamat : Puskesmas Adiluhur
Tanda tangan :
dr. Hendra Yusirizal

SAKSI KEDUA
Nama : dr. Asroni Achmad
NPA/IDI : 120589
Alamat :Puskesmas Tri Karya Mulya
Tanda tangan :

Hal : Permohonan Surat Rekomendasi IDI

Untuk Pembuatan Surat Izin Praktik

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama : dr. Hendra Yusirizal
Tempat Tanggal Lahir : Gunung Sugih, 26 Juni 1988
Lulusan : Dokter Umum, Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
Tahun lulus 2012
Jenis Praktik : Praktik Dokter Umum/ Praktik Spesialis....................................
Anggota IDI Cabang : Mesuji
NPA IDI : 0704.127781
Alamat Tempat Tinggal : Rumah Dinas Dokter Puskesmas Adiluhur
Jl. Poros Adiluhur, Kecamatan Panca Jaya, Kabupaten Mesuji
No. Telepon/ Handphone : 085269348726 / 082373086000

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi, karena saya bermaksud
untuk mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Baru, Pada sarana pelayanan kesehatan berikut :

1. Nama sarana kesehatan : Puskesmas Rawat Inap Adi Luhur

Alamat : Jl. Poros , Kecamatan Pancajaya, Kab. Mesuji
2. Nama Sarana Kesehatan : Praktik Dokter Umum (Praktik Mandiri)
Alamat : Desa fajar baru, Kec. Panca Jaya, Kabupaten Mesuji
Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi dan/
atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang dokter umum/ sejawat sebagai
saksi. Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan.

Demikian atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terimakasih.

SAKSI PERTAMA Pemohon

Nama : dr. Dwi Nopita
NPA/IDI : 82203
Alamat : Puskesmas Adiluhur
Tanda tangan :
dr. Hendra Yusirizal

SAKSI KEDUA
Nama : dr. Asroni Achmad
NPA/IDI : 120589
Alamat :Puskesmas Tri Karya Mulya
Tanda tangan :

Hal : Permohonan Surat Rekomendasi IDI

Untuk Pembuatan Surat Izin Praktik

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama : dr. Hendra Yusirizal
Tempat Tanggal Lahir : Gunung Sugih, 26 Juni 1988
Lulusan : Dokter Umum, Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
Tahun lulus 2012
Jenis Praktik : Praktik Dokter Umum/ Praktik Spesialis....................................
Anggota IDI Cabang : Mesuji
NPA IDI : 0704.127781
Alamat Tempat Tinggal : Rumah Dinas Dokter Puskesmas Adiluhur
Jl. Poros Adiluhur, Kecamatan Panca Jaya, Kabupaten Mesuji
No. Telepon/ Handphone : 085269348726 / 082373086000

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi, karena saya bermaksud
untuk mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Baru, Pada sarana pelayanan kesehatan berikut :

1. Nama sarana kesehatan : Puskesmas Rawat Inap Adi Luhur

Alamat : Jl. Poros , Kecamatan Pancajaya, Kab. Mesuji
2. Nama Sarana Kesehatan : Praktik Dokter Umum (Praktik Mandiri)
Alamat : Desa fajar baru, Kec. Panca Jaya, Kabupaten Mesuji

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi dan/
atau sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang dokter umum/ sejawat sebagai
saksi. Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan.
Demikian atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terimakasih.

SAKSI PERTAMA Pemohon

Nama : dr. Dwi Nopita
NPA/IDI : 82203
Alamat : Puskesmas Adiluhur
Tanda tangan :
dr. Hendra Yusirizal

SAKSI KEDUA
Nama : dr. Asroni Achmad
NPA/IDI : 120589
Alamat :Puskesmas Tri Karya Mulya
Tanda tangan :