PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT ISLAM ARAFAHJAMBI
DENGAN
BALAI LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH PROVINSI JAMBI
TENTANG RUJUKAN PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS
NOMOR : 078/PKS/DIR/RSIA/III/2022
NOMOR : …………………………

Pada hari ini kamis Tanggal tujuh belas Bulan maret Tahun dua ribu dua puluh dua para para
pihak yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Dr. Dian Fitri Rosetikarini, MARS Dibawah naungan PT. Dasa Husada
Bersama dalam hal ini diwakili oleh dr.
Dian Fitri Rosetikarini, MARS sebagai
Direktur Rumah Sakit dan Penanggung
Jawab, berdasarkan Surat Keputusan
Direktur Utama : No.
004/sk.Dir/PT.DHB/XI/2014 tanggal 20
November 2014 berkedudukan di Jambi,
Jalan Mpu Gandring No.1 Kebun Jeruk
Jambi, selanjutnya disebut sebagai
“PIHAK PERTAMA“

2. Drs. Saprimail H, M.Kes Selaku kepala balai Laboratorium

Kesehatan Daerah Provinsi Jambi, yang
berkedudukan dan berkantor di Jln. RM.
Nur Atmadibra No. 06 A telanaipura,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama balai laboratorium kesehatan daerah
Provinsi Jambi, Selanjutnya disebut
sebagai “PIHAK KEDUA “
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK, dengan tetap mengindahkan peraturan yang
berlaku di masing-masing PIHAK, telah saling sepakat dan mufakat untuk mengadakan
Perjanjian Kerja Sama dalam Pelayanan rujukan pemeriksaan penunjang medis ( Laboratorium)
di PIHAK KEDUA, selanjutnya disebut “Perjanjian”dengan syarat-syarat dan ketentuan
sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Bahwa para pihak sepakat untuk melakukan kerjasama, Pihak Pertama akan melakukan
rujukan bahan pemeriksaan Laboratorium kepada Pihak Kedua Kedua belah pihak menerima
dengan baik

Pasal 2
TATA CARA PELAKSANAAN
1. Bahan Pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama Kepada Pihak Kedua berupa bahan
siap diperiksa (Sampel) dan atau bahan yang belum siap diperiksa (Spesimen).
2. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua harus
memenuhi persyaratan pengiriman Spesimen yang telah ditetapkan, yaitu sesuai dengan
daftar pemeriksaan rujukan yang dibuat oleh Pihak Kedua
3. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama Kepada Pihak Kedua harus
dilengkapi dengan data yang lengkap antara lain :
- Identitas Pasien : Nama, Jenis Kelamin, Umur
- Nama Dokter yang menghendaki pemeriksaan Laboratorium
- Jenis Pemeriksaan
- Tanggal dan jam pengambilan, bahan pemeriksaan diambil ( misalnya puasa, sedang
menjalani terapi / pengobatan tertentu, dll )
- Kondisi bahan ( Misal Volume, Warna, Bau, Viscositas, Jangka waktu penyimpanan
dll )
4. Apabila bahan atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh Pihak kedua dari Pihak
Pertama tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap, Maka Pihak Kedua berhak
melakukan hal-hal sebagai berikut
 a. Melakukan konfirmasi, apabila data berupa identitas dan atau informasi tentan bahan
pemeriksaan tidak lengkap, terhadap keadaan ini Pihak Pertama akan melengkapi data
yang dibutuhkan oleh Pihak Kedua, secara tertulis ;
b. Menolak bahan pemeriksaan, apabila kondisi bahan pemeriksaan tidak sesuai dengan
persyaratan yang ditetapkan sebagaimana diatur dalam daftar pemeriksaan rujukan,
penolakan atas bahan pemeriksaan harus dilakukan secara tertulis dengan menjelaskan
sebab atau alasan penolakan tersebut.
5. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama Kepada Pihak Kedua akan diantar
oleh Pihak Pertama ke lokasi operasional Pihak Kedua, Sebagai Berikut :
Laboratorium Kesehatan Daerah Provinsi Jambi
Alamat : Jalan R.M. Nur Atmadibrata No. 06 A Kec. Telanaipura
Telepon : (0741) 61506,
Fax : (0741) 61506
6. Waktu penerimaan bahan pemeriksaan oleh Pihak Kedua adalah di jam kerja sebagai
berikut :
Hari Senin s/d Kamis : 07.30 s/d 13.00 WIB
Hari Jum’at : 07.30 s/d 10.30 WIB
Hari Sabtu : 07.30 s/d 12.30 WIB

Pasal 3
KERAHASIAAN MEDIS

Pihak Pertama dan Pihak Kedua selama pelaksanaan perjanjian ini maupun setelah selesai
perjanjian ini, wajib senantiasa menjaga Kerahasiaan data atau identitas pasien dan hasil
pemeriksaannya sebagaimana ketentuan perundang-undangan yang mengatur mengenai
Kerahasiaan Medis

Pasal 4
PENANGGUNG JAWAB HARIAN DAN ALAMAT KORESPONDENSI
1. Penanggung Jawab Harian Pihak Pertama adalah :
Nama : Enni Juliyana, Amd. AK
Jabatan : Koordinator Laboratorium Rumah Sakit Islam Arafah Jambi
Alamat : Jl. Mpu Gandring No. 1 Kebun Jeruk Jambi
 Telepon : 0741 667966
HP : 08117485566

2. Penaggung Jawab Harian yang ditetapkan oleh Pihak Kedua adalah :

Nama : Maeisya Karyawanti,S.ST
Jabatan : Manajer Teknis Balai Labkesda Jambi
Alamat : Jalan R.M.Nur Atmadibrata No.06 A Kec. Telanaipura Jambi
Telepon : (0741) 61506
HP : 085266268619

Pasal 5
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

1. Pihak Kedua akan menerbitkan hasil pemeriksaan sesuai dengan parameter pemeriksaan
yang dirujuk, bentuk dan format sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati oleh para
pihak.
2. Hasil pemeriksaan akan diserahkan kepada Pihak Pertama dengan cara dijemput oleh Pihak
Pertama ke tempat Pihak Kedua setelah pelaksanaan pemeriksaan sesuai jadwal yang
tercantum di dalam daftar Pemeriksaan Rujukan.
3. Sebagai evaluasi mutu oleh Pihak Pertama, Pihak Kedua akan memberikan hasil PME
yang diikuti oleh Pihak Kedua.
4. Dalam hal terjadi hal-hal diluar kemampuan Pihak Kedua menyebabkan tertundanya
pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama, maka Pihak Kedua harus memberitahukan
kepada Pihak Pertama mengenai keterlambatan ini Hal-hal yang dimaksud antara lain :
- Aliran listrik dari PLN padam di Pihak Kedua
- Kekosongan reagen dan atau bahan pereaksi untuk pemeriksaan
- Bahan pemeriksaan tidak memenuhi syarat untuk dilakukan pemeriksaan atau diperlakukan
pemeriksaan ulang karena hasil pemeriksaan dikategorikan “Border Line” atau “Gray
Zone”
 Pasal 6
PENGULANGAN PEMERIKSAAN

Apabila menurut Pihak Pertama terdapat hasil pemeriksaan yang meragukan sehingga
diperlukan pemeriksaan ulang, maka Pihak kedua bersedia untuk melakukan pemeriksaan
ulang sepanjang dengan ketentuan :
a. Hasil pemeriksaan tidak sesuai dengan prognosa dokter pemeriksaan atau terdapat alasan-
alasan lain yang dapat dipertanggung jawabkan secara medis.
b. Interprestasi hasil pemeriksaan yang dianggap meragukan tersebut disampaikan secara
tertulis dan dokter pengirim.
c. Pengulangan pemeriksaan dengan menggunakan bahan pemeriksaan yang sudah ada, atau
bahan pemeriksaan baru ditentukan berdasarkan stabilitas bahan pemeriksaan tersebut.
d. Dalam hal harus dilakukan pemeriksaan ulang dengan bahan pemeriksaan baru, maka kondisi
pasien harus sama dengan kondisi pada saat bahan pemeriksaan sebelumnya diambil.

Pasal 7
PENGEMBANGAN PEMERIKSAAN

Jika ada pengembagan pemeriksaan oleh Pihak Kedua, Pihak Pertama harus diberitahu atau
diinformasikan jenis pemeriksaan, persyaratan dan biaya pemgembangan pemeriksaan.

Pasal 8
TARIF PEMERIKSAAN

1. Tarif pemeriksaan yang diberlakukan dalam perjanjian ini sesuai dengan tarif PERGUB yang
sedang berlaku pada Pihak Kedua
2. Bila ada perubahan tarif pemeriksaan, maka Pihak Kedua akan membuat surat
pemberitahuan kepada Pihak Pertama paling lambat 1 ( Satu ) bulan sebelum tarif baru
tersebut diberitahukan.
 Pasal 9
TATA CARA PEMBAYARAN

1. Pembayaran dapat dilakukan dengan cara tunai Pihak Pertama dan atau melalui transfer
pada Bank BNI dengan Nomor Rekening 0163725421 Atas Nama BLUD Balai Labkes
2. Pihak Kedua akan melakukan pembuatan kwitansi sesuai dengan besarnya biaya yang
dibayar oleh Pihak Pertama
3. Batas Waktu pembayaran dilakukan paling lama 1(satu) bulan setelah hasil pemeriksaan
diserahkan kepada Pihak Pertama

Pasal 10
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu dua (2) tahun, terhitung sejak tanggal 17
Maret 2022 dan akan berakhir tanggal 17 Maret 2024
2. Apabila para pihak ingin melakukan perpanjangan perjanjian kerjasama ini maka Para Pihak
berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 1 (Satu) bulan
sebelum berakhirnya masa perjanjian ini.

Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini, maka kedua pihak
sepakat untuk menyelesaikan permasalahan secara musyawarah dan kekeluargaan untuk
mufakat
2. Apabila dengan musyawarah dan kekeluargaan tidak tercapai kata mufakat maka kedua
pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut melalui Pengadilan Negeri Jambi

Pasal 12
FORCE MAJEURE

1. Yang dimaksud dengan Force Majeure adalah suatu keadaan diluar kemampuan kedua belah
pihak, seperti perang, hura-hura, gempa bumi, banjir kebakaran dan lain sebagainya yang
 menyebabkan pihak yang terkena kejadian tersebut , tidak dapat melaksanakan pekerjaannya
dengan baik.
2. Pihak yang terkena Force Majeure seperti dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini wajib
melaporkan secara tertulis kepada pihak lainnya dalam jangka waktu paling lambat 10
(sepuluh) hari terhitung sejak berakhirnya Force Majeure tersebut.
3. Semua biaya yang timbul atau diderita oleh satu pihak akibat keadaan Force Majoure
tersebut seperti dimaskud dalam ayat 1 Pasal ini tidak dapat dibebankan sebagai tanggung
jawab pihak lainnya.
4. Apabila keadaan Force Majeure berlangsung terus menerus dan atau tidak memungkinkan
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA melanjutkan perjanjian ini maka Pihak sepakat
untuk menyelesaikan segala sesuatu nya secara musyawarah.

Pasal 13
LAIN-LAIN

Selama berlangsungnya perjanjian ini, hal-hal yang mungkin timbul sehubungan dengan
pelaksanaan perjanjian dan belum diatur, maka akandiselesaikan dan diatur atas dasar
persetujuan bersama dalam sebuah Addendum yang merupakan bagian yang mengikat serta
tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
 Pasal 14
PENUTUP

Perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap dua dan kedua-duanya dibubuhi materai yang
cukup serta mempunyai kekuatan hokum yang sama, masing-masing pihak mendapatkan satu
rangkap.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Direktur Utama Kepala Balai
RSI Arafah Jambi Labkesda Provinsi Jambi

dr. Dian Fitri Rosetikarini, MARS Drs. Saprimail H, M.Kes

NIK : 01 19731027 10 0001 NIP. 19671025 199603 1 003