PEDOMAN KERJA

TIM FARMASI DAN TERAPI

RUMAH SAKIT HERMINA PASTEUR

TAHUN 2022

1
 PT. MEDIKALOKA PASTEUR
RUMAH SAKIT HERMINA PASTEUR
Jln. Dr. Djundjunan No. 107, Kelurahan Pajajaran, Bandung 40173 Telp.
(022) 6072525 (Hunting) Fax: (022)6037815
Website : www.herminahospitalgroup.com

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HERMINA PASTEUR

NOMOR 1094/PERDIR/RSHPST/XII/2021

TENTANG

PEDOMAN KERJA TIM FARMASI DAN TERAPI

RUMAH SAKIT HERMINA PASTEUR

DIREKTUR RUMAH SAKIT HERMINA

PASTEUR

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit

Hermina Pasteur maka diperlukan penyelenggaraan
pengorganisasian Tim Farmasi dan terapi;
b. Bahwa agar pelayanan Tim Farnasi dan Terapi Rumah Sakit RS
Hermina Pasteur dapat terlaksana dengan baik, maka perlu adanya
pedoman pengorganisasian Tim Farmasi dan Terapi RS Hermina
Pasteur sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanannya;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut di atas perlu ditetapkan
dengan Peraturan Direktur.
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Undang – Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 72 tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/200/2020 Tentang Pedoman Penyusunan
Formularium Rumah Sakit.

2
 PT. MEDIKALOKA PASTEUR
RUMAH SAKIT HERMINA PASTEUR
Jln. Dr. Djundjunan No. 107, Kelurahan Pajajaran, Bandung 40173
Telp. (022) 6072525 (Hunting) Fax: (022)6037815
Website : www.herminahospitalgroup.com

5. Keputusan Direktur PT Medikaloka Pasteur Nomor

004/SK-DIR/MP/II/2019 tentang Penunjukkan dan Pengangkatan dr
Ita Roswita, MARS, FISQua sebagai Direktur Rumah Sakit
Hermina Pasteur.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HERMINA PASTEUR
TENTANG PEDOMAN KERJA TIM FARMASI DAN TERAPI (TFT)
RUMAH SAKIT HERMINA PASTEUR

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Definisi
Yang dimaksud dengan Tim Farmasi dan Terapi (TFT) merupakan wadah yang
merekomendasikan kebijakan penggunaan obat kepada Direktur Rumah Sakit.

Pasal 2
Pengorganisasian
1. Anggota Tim Farmasi dan Terapi terdiri dari dokter, apoteker, dan tenaga
kesehatan lain yang diperlukan.

2. Tim Farmasi dan terapi dapat diketuai oleh seorang dokter atau apoteker.
Apabila diketuai oleh dokter maka sekretarisnya adalah apoteker, namun
apabila diketuai oleh apoteker, maka sekretarisnya adalah dokter.

3
 PT. MEDIKALOKA PASTEUR
RUMAH SAKIT HERMINA PASTEUR
Jln. Dr. Djundjunan No. 107, Kelurahan Pajajaran, Bandung 40173 Telp.
(022) 6072525 (Hunting) Fax: (022)6037815
Website : www.herminahospitalgroup.com

Pasal 3
Uraian Jabatan
1. Sumber daya manusia yang berperan dlaam organisasi Tim Farmasi dan
terapi memiliki uraian jabatan masing-masing.

2. Uraian Jabatan meliputi :Kedudukan, hubungan kerja, tugas pokok, tanggung

jawab, uraian tugas, hasil kerja, wewenang dan persyaratan jabatan.

Pasal 4
Tata Hubungan Kerja
1. Tata hubungan kerja organisasi Tim Farmasi dan Terapi (TFT) berhubungan
dengan Tim PPRA, Unit Instalasi Farmasi, Komite Staf Medik, Dokter
Spesialis, Dokter Umum, Pelayanan Medis dan Penunjang Medis.
2. Hubungan kerja eksternal dilakukan dengan institusi lain di luar rumah sakit
termasuk dengan BPOM.

Pasal 5
Pola Ketenagaan
Ketenagaan organisasi Tim Farmasi dan Terapi (TFT) bedasarkan bidang
masing-masing bagian seperti Dokter Spesialis, Dokter Umum, Keperawatan,
Apoteker, dan tenaga kesehatan lainnya.

Pasal 6
Pertemuan atau Rapat
1. Rapat terdiri dari rapat rutin dan tidak rutin
2. Rapat rutin meliputi rapat bulanan dan triwulan
3. Rapat tidak rutin meliputi pembahasan kasus dan rapat koordinasi

4
 PT. MEDIKALOKA PASTEUR
RUMAH SAKIT HERMINA PASTEUR
Jln. Dr. Djundjunan No. 107, Kelurahan Pajajaran, Bandung 40173 Telp.
(022) 6072525 (Hunting) Fax: (022)6037815
Website : www.herminahospitalgroup.com

Pasal 7
Pencatatan dan Pelaporan
Pelaporan yang dilakukan pelaporan bulanan, triwulan, dan tahunan.

Ditetapkan di Bandung
Pada tanggal 31 Desember 2021
DIREKTUR RUMAH SAKIT HERMINA
PASTEUR,

dr. ITA ROSWITA, MARS, FISQua

5
 PT. MEDIKALOKA PASTEUR
RUMAH SAKIT HERMINA PASTEUR
Jln. Dr. Djundjunan No. 107, Kelurahan Pajajaran, Bandung 40173 Telp.
(022) 6072525 (Hunting) Fax: (022)6037815
Website : www.herminahospitalgroup.com

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT HERMINA PASTEUR
NOMOR 1094/PER-DIR/RSHPST/XII/2021
TENTANG PEDOMAN PELAYANAN
KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN
OBAT RUMAH SAKIT HERMINA
PASTEUR

PEDOMAN KERJA TIM FARMASI DAN TERAPI

RUMAH SAKIT HERMINA PASTEUR

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Penggunaan obat di rumah sakit merupakan suatu proses yang memerlukan
penanganan yang perlu diatur dan dikendalikan dalam upaya mencapai outcome
Rumah Sakit yang optimal. Tim Farmasi danTerapi (TFT) sebagai tim yang
mempunyai kewenangan dalam menentukan kebijakan penggunaan obat dan
langsung bertanggung jawab di bawah Direktur, memiliki peran yang sangat
strategis dalam upaya penggunaan obat yang rasional sesuai d engan panduan
penatalaksanaan klinis terkini. Pedoman pelayanan TFT disusun sebagai acuan
dalam proses penentuan kebijakan dan pelaksanaanya bagi setiap kegiatan
yang berkaitan dengan penggunaan obat diseluruh bagian di Rumah Sakit
Hermina Pasteur sesuai pedoman akreditasi yang tertuang dalam bab
Manajemen dan Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO) dan
Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit.

B. Tujuan Pedoman
A. Tujuan Umum
Tersedianya pedoman pelayanan TFT di RS Hermina Pasteur sesuai dengan
standar manajemen dan penggunaan obat

6
 B. Tujuan Khusus
Pelayanan TFT di rumah sakit dikelola sedemikian rupa dengan tujuan :

1. Memberikan perlindungan kepada pasien dan masyarakat dalam memperoleh

dan/atau menetapkan standar obat yang berkualitas.
2. mempertahankan dan meningkatakan mutu penyelenggaraan kegiatan TFT
sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta peraturan
perundang-undangan.
3. Memastikan peran setiap tenaga kesehatan dalam setiap proses peresepan dan
penggunaan obat, pemberian obat sesuai waktu yang dibutuhkan, memastikan
ketepatan regimen dan dosis obat yang diresepkan dokter, kejelasan instruksi
penggunaan obat, mencegah masalah-masalah yang berkaitan dengan obat
(DRP) demi memberikan outcome terapi.yang berkualitas, meminimalkan
treatment yang tidak diperlukan dengan memperhatikan biaya terapi.
4. Memastikan peran tenaga kesehatan dalam mencapai sasaran keselamtan
pasien yang ditetapkan di RS Hermina Pasteur, terutama berkaitan dengan
obat-obatan yang perlu diwaspadai (High Alert Medication).

C. Ruang lingkup Pelayanan

Ruang lingkup pelayanan TFT yaitu pada level penentuan kebijakan dalam
penggunaan obat di rumah sakit dan turut berperan dalam sebagian dari
pengelolaan dan penggunaan obat dalam siklus pengelolaan obat
(Drug Management Cycle). Siklus pengelolaan obat secara menyeluruh
dilakukan oleh instalasi Farmasi.
TFT mempunyai peran dalam siklus pengelolaan obat sebagai berikut
1. Seleksi
2. Peresepan
3. Pemberian obat pada pasien
4. pemantauan

D. Landasan Hukum
1. Undang-undang nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-undang nomor 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit
3. Undang-undang nomor 35 Tahun 2009 tentang narkotika
4. Undang-undang nomor 5 Tahun 2009 tentang Psikotropika
5. Undang-undang nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktek Kedokteran 7
6. Peraturan Pemerintah nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kearmasian
7. Peraturan menteri kesehatan nomor 1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2016
tentang standar Pelayanan Kefarmasian di rumah sakit.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/200/2020 Tentang Pedoman Penyusunan Formularium
Rumah Sakit;

8
 BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

A. NAMA DAN STATUS RUMAH SAKIT

1. Nama Rumah sakit adalah Rumah Sakit Hermina Pasteur, berlokasi di Jl.
DR. Djundjunan Nomor 107 Pasteur Bandung Jawa Barat
2. Status Rumah sakit
a.Izin Operasional : Nomor 445.1/Kep. 112/ 041030/ DPMPTSP/ 2018
b.Penetapan kelas :B
B. KEDUDUKAN DAN FASILITAS RUMAH SAKIT
1. Kedudukan RS Hermina Pasteur berada di Kecamatan Cicendo,kelurahan
Pajajaran Kota Bandung
2. Luas lahan 4746 m2 dan luas bangunan 12.628 m2, memiliki 2 bangunan terdiri
dari gedung rawat jalan ( 2 lantai) dan gedung rawat inap ( 5 lantai) dengan
kapasitas tempat tidur 120 TT, terdiri dari rawat inap anak 44 TT, rawat inap ibu
23 TT, rawat inap dewasa umum 28 TT, rawat inap perina 16 TT, rawat inap
NICU/PICU/ICU 9 TT.
3. Fasilitas Rumah Sakit
a. Pelayanan Medis
1) Rawat Jalan
a)Poliklinik Kebidanan dan Penyakit Kandungan, dengan Sub Spesialis :
Fetomaternal, Uroginec dan Onkologi.
b)Poliklinik Kesehatan Anak dengan Sub Spesialis : Perinatologi,
Endokrin, Gastroenteritis, Hematolog anak, Respirologi Anak, Gizi
Anak, Syaraf Anak, AlergiAnak, Infeksi tropis.
c)Poliklinik Bedah (Bedah Umum dan Bedah Anak)
d)Poliklinik Gigi Spesialistik (Pedodonsi, Konservasi, Orthodonti, Bedah
Mulut, Perawatan gigi anak)
e)Klinik Tumbuh Kembang (Terapi Okupasi, Terapi Wicara,
Fisioterapi, Sensori Integrasi)
f) Klinik Mata dan Klinik THT
g)Klinik Penyakit Dalam
h)Klinik Penyakit kulit dan kelamin
9
 i) Klinik Penyakit Jantung
j) Klinik Laktasi
k) Klinik Gizi
l) Klinik Psikiatri dan Psikolog
2) Rawat Inap
a) Perawatan Obgyn (Kebidanan dan Penyakit Kandungan)
b) Perawatan Ibu Umum
c) Perawatan anak
d) Pelayanan Intensif (NICU/PICU/ICU)
e) Perinatalogi
b. Pelayanan Penunjang Medis
1) Laboratorium : Patologi Klinik, Patologi Anatomi
2) Bank darah (Sedang proses)
3) Instalasi Farmasi
4) Rekam Medis
5) Radiologi
6) CTG
7) USG 2D/3D dan Fetomaternal
c. Fasilitas Tindakan Medis
1) Kamar Operasi ( 3 kamar)
2) Kamar Bersalin ( 4 TT)
3) Ruang Pulih/RR ( 4 TT)
4) Kamar Tindakan (ODC) (2 TT)

10
 BAB III
VISI, MISI, MOTTO, TUJUAN RUMAH SAKIT

A. VISI
Menjadikan RS Hermina Pasteur sebagai Rumah Sakit yang tumbuh, sehat,
dan terkemuka di wilayah cakupannya dengan unggulan pelayanan kesehatan
ibu dan anak dan mampu bersaing di era globalisasi.

B. MISI
1. Melakukan upaya berkelanjutan untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien
2. Melakukan pendidikan dan pelatihan kepada para karyawan agar mampu
memberikan pelayanan yang profesional
3. Melakukan pengelolaan rumah sakit secara professional agar tercapai
efisiensi dan efektifitas yang tinggi

C. MOTTO
Mengutamakan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien.

D. TUJUAN RUMAH SAKIT

1. Mewujudkan derajat kesehatan yang setinggi-tingginya bagi semua lapisan
masyarakat melalui pemeliharaan kesehatan secara preventif, promotif,
kuratif, dan rehabilitatif yang dilaksanakan secara menyeluruh.
2. Memberikan pelayanan kesehatan kepada semua lapisan masyarakat.

11
 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI TIM FARMASI DAN TERAPI (TFT)

Tim Farmasi dan Terapi (TFT) disusun agar dapat mencapai visi, misi dan tujuan dari
penyelenggaraan TFT. TFT dibentuk berdasarkan kaidah organisasi yang miskin
struktur dan kaya fungsi dan dapat menyelenggarakan tugas, wewenang dan
tanggung jawab secara efektif dan efisien. Efektif dimaksud agar sumber daya yang
ada di Rumah Sakit Hermina Pasteur dapat dimanfaatkan secara optimal.

A. Struktur Organisasi Rumah Sakit Hermina Pasteur

Struktur Organisasi Rumah Sakit Hermina Pasteur (terlampir)

Struktur Organisasi TFT Rumah Sakit Hermina Pasteur

DIREKTUR

KETUA TIM FARMASI & TERAPI

……………………….. SEKRETARIS
TFT

B. Uraian Tugas
Tim Farmasi dan Terapi (TFT) dipimpin oleh ketua dan didukung oleh
sekretaris dan anggota yang terdiri dari para dokter yang mewakili spesialisasi
sebagai representatif dari dokter di RS Hermina Pasteur, apoteker pendamping
sebagai representatif apoteker, perawat dari bidang keperawatan sebagai representatif
perawat, ketua komite mutu dan direktur rumah sakit.

12
 Uraian tugas dari Tim Farmasi dan Terapi (TFT) masing- masing dideskripsikan sebagai
berikut:
1. Uraian Jabatan Ketua Tim Farmasi dan Terapi (TFT)

1. NAMA JABATAN : Ketua TFT

2 JENIS DAN KEDUDUKAN
a. Jenis Jabatan : Struktural
b. Atasan Langnsung : Direktur
c. Bawahan Langsung : 1. Sekretaris TFT
2. Anggota TFT
3 HUBUNGAN KERJA
a. Internal : 1. Direktur RS Hermina Pasteur
2. Wakil Direktur Medis
3. Manajer Pelayanan Medis
4. Manajer Penunjang Medis
5. Dokter Spesialis
6. Dokter Umum
7. Komite Staf Medik
8. Kepala Instalasi Farmasi
9. Tim PPRA
b. Eksternal : 1. Direksi PT. Medikaloka Pasteur
2. BPOM
4 TUGAS POKOK : mengkoordinasi kegiatan TFT dan
bertanggung jawab kepada Direktur.
5 TANGGUNG JAWAB : 1) Bertanggung jawab atas
terselenggaranya pengobatan yang
rasional di RS Hermina Pasteur
2) Bertanggung jawab atas
penggunaan obat di RS Hermina
Pasteur
6 URAIAN TUGAS : 1. Menjamin terselenggaranya tugas
Tim Farmasi dan Terapi sesuai

13
 dengan kebijakan Direktur rumah
sakit.
2. Menetapkan jadwal rapat Tim
Farmasi dan Terapi untuk
membahas tentang
3. kebijakan, penetapan prosedur,
maupun aturan-aturan berkaitan
obat.
4. Mengkoordinir pengembangan,
penyusunan maupun revisi
formularium rumah sakit.
7 WEWENANG : 1) Pemimpin jalannya organisasi Tim
Farmasi dan Terapi.
2) Memberi masukkan atau
rekomendasi kepada pimpinan
rumah sakit dalam menetapkan
kebijakan penggunaan obat di RS
Hermina Pasteur
3) Menentukan obat (sediaan farmasi)
masuk dan keluar dari formularium
RS.
8 PERSYARATAN JABATAN
a. Pendidikan Formal : Dokter spesialis
b. Pendidikan Non Formal
-
c. Masa Kerja
5 tahun

14
 2. Uraian Tugas Sekretaris TFT
1. NAMA JABATAN : Sekretaris TFT
2 JENIS DAN KEDUDUKAN
d. Jenis Jabatan : Struktural
e. Atasan Langnsung : Ketua TFT
f. Bawahan Langsung : -
3 HUBUNGAN KERJA
c. Internal : 1. Direktur RS Hermina Pasteur
2. Wakil Direktur Medis
3. Ketua TFT
4. Manajer Pelayanan Medis
5. Manajer Penunjang Medis
6. Dokter Spesialis
7. Dokter Umum
8. Tim PPRA
9. Eksternal : 1. Direksi PT. Medikaloka Pasteur
2. BPOM
4 TUGAS POKOK : Mendukung ketua untuk
mengkoordinasi dan menyiapkan
rancangan program kegiatan TFT dan
mengelola pertemuan secara strategis
dalam upaya mewujudkan pengobatan
rasional dan bertanggung jawab kepada
Tim Farmasi dan Terapi.

5 TANGGUNG JAWAB : 1) Bertanggung jawab atas

terselenggaranya pengobatan yang
rasional di RS Hermina Pasteur.
2) Bertanggung jawab atas
penggunaan obat di RS Hermina
Pasteur

6 URAIAN TUGAS : 1) Mengatur persiapan dan

penyelenggaraaan rapat Tim
Farmasi dan terapi.
15
 2) Menyiapkan dan memberikan
semua bahan rapat yang
dibutuhkan.
3) Mencatat semua hasil keputusan
dalam rapat dan melaporkan pada
direktur rumah sakit.
4) Mengarsip dokumen kesekretariatan
dan pendistribusian surat.
5) Melaksanakan tugas kesekretariatan
lainnya
7 WEWENANG : Memberi masukan atau rekomendasi
kepada ketua dalam mengusulkan ke
pimpinan untuk menetapkan kebijakan
penggunaan obat di RS Hermina
Pasteur
8 PERSYARATAN JABATAN
a. Pendidikan Formal : Apoteker
b. Pendidikan Non
-
Formal
c. Masa Kerja 3 tahun

C. Kualifikasi Sumber daya Manusia (SDM)

Tenaga kesehatan terdiri dari tenaga medis, tenaga kefarmasian dan keperawatan
kualifikasi SDM dan komite farmasi dan terapi meliputi
No SDM Keterangan
1 Ketua Tim Farmasi dan Terapi Dokter Spesialis
2 Sekretaris TFT Apoteker Kepala Instalasi Farmasi RS
3 Dokter spesialis semua dokter yang mewakili spesialis
4 Apoteker Apoteker instalasi farmasi
5 Perawat Kepala bidang perawat/ manajer keperawatan

16
 BAB V
TATA HUBUNGAN KERJA

Hubungan tata kerja antara Komite Farmasi dan Terapi dengan gugus tugas lain sebagai berikut :
1. Direktur
Direktur menyetujui dan mensahkan obat masuk dan atau dikeluarkan dari
formularium RS berdasarkan hasil evaluasi dari Tim Farmasi dan Terapi
(TFT)
2. Komite Medis
Seleksi obat yang akan masuk formularium dilakukan secara
kolaboratif antara dokter-dokter yang terwakili oleh Ketua KSM (Komite
Staf Medis), apoteker yang merupakan representative dan manajemen instalasi,
serta representative perawat dari bidang keperawatan yang mewakili perawat

17
3. Instalasi Farmasi
Sebagai satu-satunya bagian di rumah sakit yang memiliki kewenangan sesuai
perundang-undangan dalam mengelola perbekalan kesehatan sesuai dengan
kebijakan satu pintu. Obat yang dipergunakan di RS Hermina Pasteur dikelola
sesuai kebijakan satu pintu yang ditetapkan Undang-Undang, yaitu dikelola oleh
Instalasi Farmasi. Berkolaborasi dengan TFT dalam hal pengadaan obat sampai
dengan pemantauan efek samping obat yang nantinya menjadi bahan evaluasi
formularium RS.
4. Penunjang Medis
Penunjang medis (laboratorium, radiologi, CSSU) memberikan masukan terkait
sediaan farmasi yang digunakan di unit pelayanan sebagai bahan evaluasi
terhadap sediaan farmasi yang digunakan.
5. Keperawatan
Keperawatan memberikan masukan terkait dengan sediaan farmasi yang
digunakan saat pelayanan terhadap pasien dan menginformasikan bila terjadi efek
samping obat
6. Bidang Pelayanan Medis
Bidang pelayanan medis memberikan masukan kepada TFT terkait sediaan
farmasi yang digunakan sebagia bahan evaluasi rapat TFT.
7. PPRA
PPRA memberikan masukan kepada TFT terkait dengan antibiotic yang digunakan di rumah
sakit.
8. Pencegahan Pengendalian Infeksi (PPI)
PPI memberikan masukan kepada TFT terkait dengan program pencegahan
pengendalian Infeksi (PPI)

18
 BAB VI
TATA LAKSANA KEGIATAN

a. Seleksi dan Pengadaan obat

Tim Farmasi dan Terapi (TFT) adalah tim yang bertanggung jawab dalam
menetapkan kebijakan yang berkaitan dengan penggunaan obat di rumah sakit. TFT
memiliki kewenangan dalam melakukan seleksi obat sampai dengan evaluasi, edukasi dan
monitoring yang berkaitan dengan staf medis dan manajemen rumah sakit, dan meninjau
kebijakan serta prosedur tentang semua aspek penggunaan obat di rumah sakit. Tim
Farmasi dan Terapi (TFT) di RS Hermina Pasteur ditetapkan dengan SK Direktur RS
Hermina Pasteur. Anggota TFT terdiri dari dokter yang mewakili semua spesialisasi yang
ada di RS Hermina Pasteur, Apoteker Kepala instalasi Farmasi, Apoteker staf instalasi
Farmasi yang ditunjuk, Kepala bidang Keperawatan, dan dapat ditambah dengan tenaga
kesehatan lain yang terlibat dalam manajemen dan penggunaan obat.
1) Seleksi merupakan kegiatan untuk menetapkan jenis sediaan farmasi, alat kesehatan
dan bahan medis habis pakai sesuai dengan kebutuhan.
Seleksi sedian farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai berdasarkan :
 Formularium dan standar pengobatan/pedoman diagnosa dan terapi
 Standard sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai yang telah
ditetapkan
 Pola penyakit
 Efektivitas dan keamanan
 Mutu
 Harga
 Ketersediaan dipasaran
2) Seleksi sedian farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai dilaksanakan oleh
Tim Farmasi dan Terapi (TFT) yang dengan persetujuan Direktur RS Hermina Pasteur
untuk dapat dimasukkan ke dalam Formularium Rumah Sakit Hermina Pasteur
3) Formularium RS Hermina Pasteur merupakan daftar obat yang disepakati staf medis,
disusun oleh Tim Farmasi dan Terapi (TFT) yang ditetapkan oleh Direktur RS Pasteur.
Formularium RS Hermina Pasteur harus tersedia untuk semua penulis resep, pemberi
obat dan penyedia obat di RS Hermina Pasteur.
4) Evaluasi dan revisi terhadap Formularium RS dilakukan secara rutin setiap 1 Tahun
sekali sesuai kebijakan dan kebutuhan RS. Penyusunan dan revisi Formularium RS
19
 dikembangkan berdasarkan pertimbangan terapeutik dan ekonomi dari penggunaan
obat agar dihasilkan formularium RS yang selalu mutakhir dan dapat memenuhi
kebutuhan pengobatan yang rasional
5) Kepala Instalasi Farmasi melakukan monitoring kepatuhan formularium yang dilihat
dari persediaan dan penggunaan oleh DPJP
6) Kepala Instalasi Farmasi melakukan kajian terhadap formularium setiap tahun
berdasarkan atas informasi tentang keamanan dan efektivitas obat, dengan hasil kajian
formularium dilaporkan kepada ketua TFT dan diserahkan kepada Direktur RS
Hermina Pasteur.
7) Tahapan proses penyusunan Formularium RS Hermina Pasteur:
 Membuat rekapitulasi usulan obat dari masing-masing Kelompok Staf Medis
(KSM) berdasarkan standard terapi atau standard pelayanan medik.
 Mengelompokan usulan obat berdasarkan kelas terapi.
 Membahas usulan tersebut dalam rapat Tim Farmasi dan Terapi (TFT), jika
diperlukan dapat meminta masukan dari pakar.
 Mengembalikan rancangan hasil pembahasan Tim Farmasi dan Terapi (TFT),
dikembalikan ke masing-masing Kelompok Staf Medis (KSM) untuk mendapatkan
umpan balik.
 Membahas hasil umpan balik dari masing-masing Kelompok Staf Medis (KSM)
 Menetapkan daftar obat yang masuk ke dalam Formularium RS
 Menyusun kebijakan dan pedoman untuk implementasi
 Melakukan edukasi mengenai Formularium RS kepada staf dan melakukan
monitoring
8) Kriteria pemilihan obat untuk masuk Formularium RS:
 Menggunakan penggunaan obat generik.
 Memiliki rasio manfaat-risiko (benefit risk ratio) yang paling menguntungkan
penderita.
 Mutu terjamin, termasuk stabilitas dan bioavailabilitas.
 Praktis dalam penyimpanan dan pengangkutan.
 Praktis dalam penggunaan dan penyerahan.
 Menguntungkan dalam hal kepatuhan dan penerimaan oleh pasien.
 Memiliki rasio manfaat-biaya (benefit-cost ratio) yang tertinggi berdasarkan biaya
langsung dan tidak langsung.
 Obat lain yang terbukti paling efektif secara ilmiah dan aman (evidence based
medicines) yang paling dibutuhkan untuk pelayanan dengan harga yang
terjangkau. 20
9) Kriteria pemilihan obat untuk keluar Formularium RS Hermina Pasteur :
 Obat-obat yang jarang digunakan (slow moving) akan dievaluasi.
 Obat-obat yang tidak digunakan (death stock) setelah waktu 3 (tiga) bulan maka
akan diingatkan kepada dokter-dokter terkait yang menggunakan obat tersebut.
Apabila pada 3(tiga) bulan berikutnya tetap tidak/kurang digunakan, maka obat
tersebut dikeluarkan dari buku formularium.
 Obat-obat yang dalam proses penarikan oleh Pemerintah atau BPOM atau dari
pabrikan.
10) Usulan obat baru adalah usulan agar obat yang sebelumnya tidak tercantum
Formularium dan tersedia di RS menjadi obat standar yang akan tercantum dalam di
formularium sehingga dapat tersedia di instalasi farmasi RS Hermina Pasteur. Dasar
penentuan usulan obat baru adalah : hasil evaluasi dan analisa kebutuhan, usulan Tim
Farmasi dan Terapi, pengembangan pelayanan RS Hermina Pasteur.
11) Tahapan proses pengajuan obat baru:
 Pengajuan obat baru oleh dokter penulis resep melalui formulir pengadaan obat
non formularium diajukan ke KSM terkait
 Setelah mendapat persetujuan dari ketua KSM maka formulir tersebut diserahkan
ke TFT melalui sekretaris TFT
 Usulan tersebut dibahas di rapat TFT
 Setelah mendapat persetujuan pada rapat TFT, usulan tersebut diajukan kepada
direktur
 Instalasi farmasi menyediakan obat tersebut dan melakukan evaluasi selama 3
bulan
 Hasil evaluasi dilaporkan yang selanjutnya menjadi daftar obat yang masuk
dalam formularium RS Hermina Pasteur.
Formulir usulan obat masuk ke dalam formularium terlampir
12) Kepala Instalasi Farmasi melakukan monitoring penggunaan obat baru yang
ditambahkan ke dalam formularium, meliputi : kejadian KTD, Efek Samping dan
Medication Error dengan hasil monitoring obat baru dilakukan pembahasan dalam
rapat TFT untuk ditindak lanjuti

21
 13 ) Evaluasi Formularium RS Hermina Pasteur
1) Pengajuan obat baru dari dokter penulis resep diterima secara tertulis dan
disampaikan kepada Tim Farmasi dan Terapi (TFT) melalui sekretaris TFT. Satu jenis
obat dapat diproses pengajuannya jika ada permintaan dari minimal tiga orang penulis
resep.
2) Pengajuan tersebut dibahas pada rapat TFT untuk memutuskan persetujuannya.
3) Hasil rapat mengenai pengajuan obat baru ditulis pada notulen rapat dan disampaikan
ke Instalasi Farmasi untuk disediakan baik melalui distributor untuk dievaluasi selama
3bulan.
4) Jika obat disetujui untuk diadakan melalui Instalasi Farmasi, obat disosialisasikan
melalui memo internal.
5) Jika sudah dapat diadakan,obat disosialisasikan melalui Surat Keputusan Direktur
sebagai penambahan obat formularium.
6) Seluruh obat yang digunakan termasuk obat baru masuk formularium dimonitoring
penggunaannya terutama dalam hal efek samping obat yang sering terjadi serta
potensi terjadinya KNC dan KTD bagi pasien.
7) Untuk kejadian yang tidak diantisipasi akibat penggunaan obat yang baru masuk
formularium harus diidentifikasi, dimonitor, dicatat, dan dilaporkan sesuai prosedur
identifikasi KTD.
8) Berdasarkan monitoring, formularium dievaluasi setiap Tahun dan direvisi setiap
Tahun
9) Proses evaluasi formularium dilakukan sebagai hasil pelaksanaan monitoring yang
dibahas setiap rapat TFT.
10) Hasil evaluasi formularium Tahunan diajukan TFT kepada direktur sebagai bahan
rapat evaluasi Obat Formularium.
11) Dari hasil evaluasi akan ditetapkan obat yang masuk dan keluar dari formularium.
12) TFT akan melakukan revisi formularium.
14 ) Penerapan Penggunaan Formularium RS Hermina Pasteur
a) Dalam upaya menertibkan penggunaan obat, RS Hermina Pasteur menerapkan
penggunaan obat yang mengacu kepada Formularium Rumah Sakit yang harus
dipatuhi oleh semua jajaran medis sehingga pengendalian dan pengawasan
penggunaan obat secara menyeluruh oleh Tim Farmasi dan Terapi dapat dilakukan.
b) Seluruh obat yang beredar di RS Hermina Pasteur dikaji penggunaannya agar tepat
22
 guna dan tercapainya penggunaan obat secara aman, efektif, efisien dan mudah
terjangkau untuk seluruh pasien yang memerlukan.
c) Pengkajian penggunaan obat golongan antibiotika dilakukan dengan memperhatikan
pola kuman rumah sakit dan efektifitasnya bagi pasien yang diterapi.

b. Perencanaan
Kegiatan menentukan jumlah dan periode pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan
bahan medis habis pakai sesuai dengan hasil kegiatan pemilihan untuk menjamin
terpenuhinya kriteria tepat jenis, tepat jumlah, tepat waktu danefisien.
Perencanaan dilakukan untuk menghindari kekosongan obat denganmetode konsumsi

berdasarkan analisa pareto/ min-max dan saran order pada sistem komputer modul farmasi,
jumlah BOR, jumlah kunjungan pasien, pola penyakit, dengan mempertimbangkan:
1) Anggaran yang tersedia
2) Penetapan prioritas
3) Sisa persediaan
4) Data pemakaian periode yang lalu
5) Waktu tunggu pemesanan (leadtime).

2. Peresepan (Ordering) dan telaah (transcribing)

a. Pelayanan obat berdasarkan resep yang sah sesuai dengan jenis, kekuatan, jumlah
dan bentuk sediaan sesuai yang tertulis. Resep rawat jalan yang diterima adalah
resep internal RS Hermina Pasteur (Poliklinik, IGD, Rawat Inap) dan resep rumah
sakit lain /umum yang karena mengingat kepentingan/keselamatan pasien harus
diberikan, atas persetujuan kepala instalasi Farmasi.
b. Resep dianggap sah apabila mencantumkan data pasien secara lengkap, jenis,
kekuatan, jumlah obat secara lengkap dan informasi khusus seputar penggunaan
obat Ketentuan penulisan resep yang lengkap/ditetapkan pada Pedoman Pelayanan.
Untuk obat-obat tertentu yang membutuhkan data berat badan atau Body Mass
Index (BMI), seperti pada resep anak dan resep pada pasien dengan gangguan
fungsi ginjal, maka pada lembar resep harus dicantumkan data tersebut, untuk
mengatisipasi upaya penyalahgunaan obat narkotik dan psikotropika, maka
Instalasi Farmasi RS Hermina Pasteur tidak menerima resep narkotik dan
psikotropika dari dokter luar RS Hermina Pasteur.

23
c. Dokter penulis resep memberi tekanan penulisan resep tertentu yang ditengarai
look a like and sound a like (LASA) dengan obat lain. Ketentuan akan tata cara
penulisan yang menjamin keamanan pelayanan diatur pada Pedoman Pelayanan.
Penulisan resep narkotik seperti Durogesic patch, morphin, fentanil dan petidin
hanya oleh dokter spesialis anestesi atau dalam keadaan tertentu dimana dokter
spesialis penanggung jawab pasien tidak bisa dihubungi, resep narkotika tertentu
ditulisoleh dokter IGD dan disetujui untuk dilayani oleh apoteker.
d. Jika ada resep bermasalah yang berhubungan dengan keabsahan resep harus
dirujuk kepada dokter penulis resep atau apoteker yang bertugas. Permintaan obat
rawat inap ditulis oleh dokter yang merawat (DPJP) atau dokter Penanggungjawab
rawat inap pada lembar resep. Permintaan obat melalui telepon harus segera diikuti
dokumen permintaan secara tertulis sebagai dasar pelayanan resep. Dalam keadaan
khusus, dimana pasien membutuhkan obat tambahan, maka dokter
penanggungjawab rawat inap diperkenankan menuliskan permintaan obat untuk
pemakaian sampai dengan saat visit dokter berikutnya. Termasuk obat narkotika
dan psikotropika.Setiap dokter baru harus diperkenalkan kepada Kepala Instalasi
Farmasi untuk diminta contoh tanda tangan dan paraf. Contoh tanda tangan dan
paraf disosialisasikan kepada seluruh petugas pelayanan farmasi.
e. Permintaan obat dan perbekalan kesehatan bisa dilakukan perhari atau sesuai
kebutuhan pasien menurut dokter yang merawat, dituliskan pada resepatau kartu
obat.Selama dirawat, satu pasien memiliki satu kartu obat yang mencatat semua
obat yang dipergunakan sejak masuk sampai keluar rumah sakit.
f. Jika obat yang tertulis dalam resep adalah obat diluar formularium, maka untuk
obat dengan zat aktif sama, diganti dengan obat yang tersedia (lain pabrik) dengan
melalui proses konfirmasi pada dokter penanggungjawab. untuk Zat aktif berbeda,
dikomunikasikan dengan dokter penulis resep, apakah bisa diganti dengan obat
yang sesuai formularium atau jika kondisi mengharuskan, bisa dibelikan di
apotik/RS rekanan (jalur pengadaan non formularium).
g. Resep dari IGD atau resep CITO harus didahulukan terutama jika berisi sediaan
injeksi atau alat alat kesehatan yang akan segera digunakan.
h. Pengembalian obat (retur) akan diterima apabila pasien alergi terhadap obat
tersebut, pasien meninggal, penghentian penggunaan obat yang secara klinis tidak
mendukung terapinya lagi dengan persetujuan dokter penulis resep.
24
 i. Obat yang dikembalikan pasien dapat diterima jika memenuhi syarat & kemasan
j. dalam blister (bukan los), belum mencapai waktu kadaluwarsa, kondisi fisik obat
(bukan racikan) masih baik.
k. Bagi pasien peserta JKN, jenis obat yang dilayani sesuai Formularium
nasional (Fornas). Jika untuk kepentingan pasien, bisa menggunakan obat standar
Formularium nasional. Selanjutnya jika kondisi mengharuskan penggunaan obat
selain ketentuan di atas maka kebutuhan obat dapat dilayani dengan persetujuan
dokter pengendali sesuai dengan ketentuan RS Hermina Pasteur.
l. Kompetensi profesi terkait pelayanan resep harus selalu dibangun, terutama dalam
aspek menterjemahkan tulisan dokter sebelum resep dilayani. Pola-pola penulisan
resep dokter yang rentan menyebabkan medication
error dicatat dan dikomunikasikan dalam forum khusus bersama bidang pelayanan
medis. Data yang ada dianalisa bersama sebagai dasar penetapan prosedur
penulisan resep yang aman. Jika tulisan dokter pada resep sulit dibaca, petugas
harus meminta pertimbangan dari petugas lain. Jika tetap tidak terbaca, demi
mencegah KTD maka petugas harus menghubungi dokter penulis resep. Dalam hal
dokter sulit dihubungi, maka petugas farmasi harus mengkomunikasikannya
kepada perawat di ruang perawatan terkait dan melihat berkas rekam medis pasien.

3. Pemberian obat kepada pasien atau Administrasi

a. Penyerahan obat di farmasi rawat jalan dilakukan oleh apoteker atau tenga teknis
kefarmasian (TTK) yang kompeten. Dalam keadaan belum terpenuhinya jumlah
apoteker sesuai standar yang ditetapkan pemerintahan, maka tugas penyerahan obat
bisa dilakukan oleh Tenaga Teknis Kefarmasian ( TTK) yang kompeten.
b. Hanya apoteker dan TTK yang telah memiliki SIPA dan SIKTTK yang bisa
menjalankan praktek kefarmasian di instalasi Farmasi RS Hermina Pasteur.
Penyerahan obat harus disertai informasi yang jelas, lengkap tanpa melanggar etik
farmasi maupun kedokteran, mengarah pada terwujudnya kepatuhan pasien.
Pelayanan konsultasi obat dilaksanakan oleh apoteker untuk kepentingan pasien
atau jika pasien menghendaki.
c. Obat diserahkan kepada pasien melalui proses kontrol di beberapa tahap dispensing
di farmasi untuk memastikan kebenaran obat resep disertai informasi penggunaan
obat. Pasien yang mendapatkan warfarin, obat dengan alat khusus, ibu hamil dan
menyusui perlu mendapatkan penjelasan khusus oleh apoteker untuk memastikan
25
 d. penggunaan yang benar dan aman. Proses konseling harus didokumentasikan dan
e. dimonitor pencapaian sasaran mutu berdasarkan standar yang ditetapkan.semua
pencatatan dilaksanakan sebagai dokumentasi proses layanan untuk kepentingan
pelaporan dan pengambilan keputusan manajemen.
f. Sistem informasi manajemen di RS Hermina Pasteur dikembangkan untuk
meningkatkan validitas hasil laporan dan efisiensi sumber daya di rumah
sakit.petugas kesehatan lain (dokter, perawat ,dll) membutuhkan informasi/edukasi.
Tentang obat dan perbekalan farmasi lain, maka apoteker dan tenaga teknis
kefarmasian bertanggung jawab untuk menjalankan fungsi tersebut.
g. Program edukasi diharapakan akan meningkatkan mutu layanan patient safety dan
meningkatkan kepuasan pasien. Dalam keadaan jumlah apoteker belum memenuhi
standar, maka pemberian obat parenteral dan non parenteral di ruang perawatan
pasien dilaksanakan oleh perawat. Kompetensi perawat yang dapat melakukan
pemberian obat ini ditetapkan oleh bidang perawatan.
h. Obat-obat High Alert yang tersedia di ruang perawatan adalah obat dalam
konsentrasi yang aman untuk digunakan.
i. Pemberian obat high alert tertentu oleh perawat yang kompeten dapat didampingi
oleh apoteker, untuk memastikan keamanan penggunaannya. Pelayanan informasi
obat harus tersedia selama obat digunakan dirumah sakit merupakan syarat
akreditasi.
j. Standar Pelayanan Farmasi rumah sakit menetapkan Pelayanan informasi obat (PIO)
salah satu syarat penyelenggaraan farmasi rumah sakit.

4. Pemantauan (monitoring)
a. Apoteker bertanggung jawab memperhatikan diagnosa dan kebutuhan khusus pasien
pada saat melakukan assessment respon pasien setelah mendapatkan pengobatan
dan apabila diperlukan mengusulkan intervensi. Apoteker secara proaktif
melakukan assessment terhadap problem pengobatan yang dihadapi pasien dan
assesmen lain dalam hal :
1) Ketepatan terapi dari regimen pengobatan pasien.
2) Duplikasi terapi dan kesalahan dari regimen pengobatan pasien.
3) Ketepatan dosis pengobatan, meliputi ; rute, metode dan frekuensi pemberian
4) Tingkat ketaatan pasien terhadap regimen obat yang diresepkan
5) Interaksi obat-obat; obat-makanan, obat-penyakit obat-data lab
26
 6) Efek samping obat dan efek merugikan lain akibat penggunaan obat
7) Interaksi alergi
b. Efek yang tidak diharapkan yang berkaitan dengan obat (Drug Related Problem/
DRP) harus dimonitor, dicatat pada rekam medik pasien dan jika termasuk dalam
kriteria KTD (Kejadian Tidak Diharapkan), KNC (Kejadian Nyaris Cedera) harus
dilaporkan menggunakan form yang ditetapkan oleh RS Hermina Pasteur segera
setelah kejadian diidentifikasi (maksimal 2 x 24 jam).
c. Apoteker berkolaborasi dengan perawat (selama jumlah apoteker klinik diruang
perawatan belum memenuhi standar) bertanggung jawab melakukan proses
monitoring, pencatatan dan pelaporan KTD, KNC. Laporan KTD, KNC secara
periodik dianalisa dan diambil tindakan perbaikan sistem untuk meminimalkan
angka kejadian.

Monitoring dan evaluasi dilakukan untuk :

1. Memastikan proses pelayanan selaras dengan upaya pencapaian visi dan
misi rumah sakit, terlaksana sesuai lingkup layanan yang sudah ditetapkan
yang harus senantiasa dikembangkan sesuai kebutuhan pasien dan
perkembangan sistem kesehatan yang berlaku.
2. Memastikan Continuous improvement : pengembangan, implementasi,
evaluasi, update rencana dan aktivitas untuk mencapai visi, misi, tujuan, dan
lingkup layanan di Instalasi Farmasi.
3. Untuk memastikan pengembangan proses penggunaan obat yang amandan
efektif.
4. Memastikan kecukupan sumber daya baik sumber daya manusia maupun
financial untuk memenuhi ketentuan kebutuhan pelayanan farmasi yang
optimal.
5. Memastikan bahwa pelayanan farmasi kepada pasien dilaksanakan sesuai
dengan undang-undang dan peraturan yang berlakudan standar pelayanan
kefarmasian.

27
D. Monitoring dan Evaluasi
Setiap kegiatan yang dilakukan Tim Farmasi dan Terapi dilakukan monitoring
setiap bulan dan dilakukan pendokumentasian dalam bentuk data pencatatan
berupa laporan bulanan, atau laporan tahunan. Penulisan obat di luar
formularium , kejadian efek samping obat, dilakukan monitoring, pencatatan dan
pelaporan setiap bulan kepada direktur. Evaluasi kinerja TFT dilakukan setiap
satu tahun sekali dalam rapat Tim Farmasi dan Terapi (TFT).

28
 BABVII
LAPORAN

Kegiatan yang dilakukan Tim Farmasi dan Terapi (TFT) yang diselenggarakan
berjalan dengan baik, maka Tim Farmasi dan Terapi (TFT) harus didukung oleh
penyelenggaraan dan pengelolaan administrasi yang baik. Penyelenggaraan
administrasi meliputi kegiatan dan laporan rutin.

A. SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Pencatatan Efek Samping Obat (ESO) yang terjadi di RS Hermina Pasteur,
baik untuk pasien rawat jalan maupun rawat inap. Pencatatan ESO meliputi :
Efek obat yang tidak diharapkan, medication error, dan efek samping obat
2. Laporan kekosongan obat, alkes dan BMHP
3. Laporan kepatuhan penggunaan formularium RS dan formularium nasional
4. Laporan pengkajian resep (dari instalasi farmasi)
5. Laporan Pengajuan Obat Baru

Bandung, 31 Desember 2021

DIREKTUR RUMAH SAKIT HERMINA PASTEUR,

dr. ITA ROSWITA, MARS.,FISQua

29
 LAMPIRAN

Struktur Organisasi Rumah Sakit Hermina Pasteur

30
31