SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Ronald Charlie Warikar

Tempat Tanggal Lahir : Biak, 15 April 1972

Alamat : JL. Gn. Agung 1916 / 711 Ridge I Biak

Pekerjaan : Dokter PTT Daerah di Kab. Biak Numfor

NPA IDI : 3202.140001 (Lama)

NIK : 9106121507720001

Dengan ini memberi Kuasa Penuh kepada :

Nama : Jan Willem Runaweri, S.Sn

Tempat Tanggal Lahir : Biak, 25 Januari 1969

Pekerjaan : ASN DISPARBUD Kab. Biak Numfor

Alamat : Jl. Merapi no. 6617 Ridge 1 Biak

Status : Kakak

Untuk mengurus perpanjangan ( Sertifikat Kolegium Dokter Indonesia di PB IDI) dan untuk mengurus
perpanjangan Surat Tanda Registrasi Dokter (STR) di Konsili Kedokteran Indonesia (KKI)

Biak, 28 Mei 2018

Hormat Kami,

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Jan W. Runaweri, S.Sn dr, Ronald Ch. Warikar

NIP : 196901252001121006 NPA IDI : 3202140001
 SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL
UNTUK DAPAT MELAKSANAKAN PRAKTEK KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NPA IDI : 3202.65201

SIP : 445.1/46/SIPD/XII/2017

Jabatan : Dokter Pemeriksa Kesehatan di IDI Cabang Biak Numfor (Papua)

Surat Keputusan IDI Cabang Biak No.257/A4/CAB/2016
Tanggal 30 Mei 2016

Menerangkan bahwa dokter di bawah ini :

Nama : dr. Ronald Charlie Warikar

Umur : 46 Tahun

Alamat : JL. Gn. Agung no.1916 / 711 Ridge I Biak

Spesialisasi : -

Hasil Pemeriksaaan :

- Dapat melakukan Praktek

- Dapat melakukan Praktek Bersyarat
- Tidak dapat melakukan Praktek,

Biak, 28 Mei 2018

dr. Lina

NPA IDI : 3202/65201

SIP : 445.1/46/SIPD/XII/2017