PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS DASUK
Jl. Raya Dasuk Desa Kerta Barat Kecamatan Dasuk
Telp. Telp. 087730603070 - 082143500600
email : pkm.dasuk@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos : 69454

SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : 400.7.22.1 / / 435.102.118 / 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. WAHYU AJI AL FARIZI

NIP : 19901022 202204 1 001

Jabatan : DOKTER PUSKESMAS DASUK

Alamat : PUSKESMAS DASUK, KECAMATAN DASUK, KABUPATEN SUMENEP

Menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………

Pada pemeriksaan saat ini, dinyatakan dalam keadaan sakit sehingga perlu istirahat
Selama : ….. ( ………….. ) hari, terhitung mulai tanggal ……………………………s/d……………………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dasuk, ………………………….2024
Mengetahui
Dokter Puskesmas Dasuk

dr. WAHYU AJI AL FARIZI

Penata Muda Tingkat I
NIP. 19901022 202204 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
JL. Raya Dasuk Kecamatan Dasuk
E - mail : pkm.dasuk@gmail.com
SUMENEP Kode Pos : 69454

SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : 445 / / 435.102.118 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ZULFA ULIN NUHA

NIP : 19710815 200212 2 006

Jabatan : DOKTER PUSKESMAS DASUK

Alamat : PUSKESMAS DASUK, KECAMATAN DASUK, KABUPATEN SUMENEP

Menerangkan bahwa :

Nama : INTO LUSMAWATI

Umur : 24 TAHUN

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pekerjaan : KARYAWAN PT. GUDANG GARAM SUMENEP

Alamat : DESA DASUK LAOK, KECAMATAN DASUK, KABUPATEN SUMENEP

Pada pemeriksaan saat ini, dinyatakan dalam keadaan sakit sehingga perlu istirahat
Selama : 3 ( TIGA) hari, terhitung mulai tanggal 24 Juli 2021
s/d 03 Juli 2021

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dasuk, 24 MARET 2022

Mengetahui
Dokter Puskesmas Dasuk

dr. ZULFA ULIN NUHA

Pembina
NIP. 19710815 200212 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
JL. Raya Dasuk Kecamatan Dasuk
E - mail : pkm.dasuk@gmail.com
SUMENEP Kode Pos : 69454

SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : 445 / / 435.102.118 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ZULFA ULIN NUHA

NIP : 19710815 200212 2 006

Jabatan : DOKTER PUSKESMAS DASUK

Alamat : PUSKESMAS DASUK, KECAMATAN DASUK, KABUPATEN SUMENEP

Menerangkan bahwa :

Nama : SRI HANDAYANI

Umur : 39 TAHUN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL ( PNS )
Alamat : DESA SEMAAN, KECAMATAN DASUK, KABUPATEN SUMENEP

Pada pemeriksaan saat ini, dinyatakan dalam keadaan sakit sehingga perlu istirahat
Selama : 3 ( TIGA) hari, terhitung mulai tanggal 01 Juli 2021
s/d 03 Juli 2021

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dasuk, 01 Julli 2021

Mengetahui
Dokter Puskesmas Dasuk

dr. ZULFA ULIN NUHA

Pembina
NIP. 19710815 200212 2 006
 Kembali Ke MENU

dr. WAHYU AJI AL FARIZI

19901022 202204 1 001

Mengetahui
Dokter Puskesmas Dasuk

dr. MEDIAWATI KUSUMA

NIP. 19930501 202204 2 001

Mengetahui
Dokter Puskesmas Dasuk

dr. KHOIROTUN NISA USWATUN.K

NIP. 1990708 201903 2 001
MENEP
MENEP
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS DASUK
Jl. Raya Dasuk Desa Kerta Barat Kecamatan Dasuk
Telp. Telp. 087730603070 - 082143500600
email : pkm.dasuk@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos : 69454

SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : 400.7.22.1 / / 435.102.118 / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. WAHYU AJI AL FARIZI

NIP : 19901022 202204 1 001

Jabatan : DOKTER PUSKESMAS DASUK

Alamat : PUSKESMAS DASUK, KECAMATAN DASUK, KABUPATEN SUMENEP

Menerangkan bahwa :

Nama : NADJA NAJMI FITROH

Umur : 23 TAHUN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Alamat : DUSUN TENGAH, RT. 001, RW. 004, DESA KERTA TIMUR
KECAMATAN DASUK, KABUPATEN SUMENEP

Pada pemeriksaan saat ini, dinyatakan dalam keadaan sakit sehingga perlu istirahat
Selama : 3 ( TIGA ) hari, terhitung mulai tanggal
s/d

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dasuk, Desember 2023

Mengetahui
Dokter Puskesmas Dasuk

dr. WAHYU AJI AL FARIZI

Penata Muda Tingkat I
NIP. 19901022 202204 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
JL. Raya Dasuk Kecamatan Dasuk
E - mail : pkm.dasuk@gmail.com
SUMENEP Kode Pos : 69454

SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : 445 / / 435.102.118 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ZULFA ULIN NUHA

NIP : 19710815 200212 2 006

Jabatan : DOKTER PUSKESMAS DASUK

Alamat : PUSKESMAS DASUK, KECAMATAN DASUK, KABUPATEN SUMENEP

Menerangkan bahwa :

Nama : INTO LUSMAWATI

Umur : 24 TAHUN

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pekerjaan : KARYAWAN PT. GUDANG GARAM SUMENEP

Alamat : DESA DASUK LAOK, KECAMATAN DASUK, KABUPATEN SUMENEP

Pada pemeriksaan saat ini, dinyatakan dalam keadaan sakit sehingga perlu istirahat
Selama : 3 ( TIGA) hari, terhitung mulai tanggal 24 Juli 2021
s/d 03 Juli 2021

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dasuk, 24 MARET 2022

Mengetahui
Dokter Puskesmas Dasuk

dr. ZULFA ULIN NUHA

Pembina
NIP. 19710815 200212 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
JL. Raya Dasuk Kecamatan Dasuk
E - mail : pkm.dasuk@gmail.com
SUMENEP Kode Pos : 69454

SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : 445 / / 435.102.118 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ZULFA ULIN NUHA

NIP : 19710815 200212 2 006

Jabatan : DOKTER PUSKESMAS DASUK

Alamat : PUSKESMAS DASUK, KECAMATAN DASUK, KABUPATEN SUMENEP

Menerangkan bahwa :

Nama : SRI HANDAYANI

Umur : 39 TAHUN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL ( PNS )
Alamat : DESA SEMAAN, KECAMATAN DASUK, KABUPATEN SUMENEP

Pada pemeriksaan saat ini, dinyatakan dalam keadaan sakit sehingga perlu istirahat
Selama : 3 ( TIGA) hari, terhitung mulai tanggal 01 Juli 2021
s/d 03 Juli 2021

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dasuk, 01 Julli 2021

Mengetahui
Dokter Puskesmas Dasuk

dr. ZULFA ULIN NUHA

Pembina
NIP. 19710815 200212 2 006
 Kembali Ke MENU

dr. WAHYU AJI AL FARIZI

19901022 202204 1 001

Mengetahui
Dokter Puskesmas Dasuk

dr. MEDIAWATI KUSUMA

NIP. 19930501 202204 2 001

Mengetahui
Dokter Puskesmas Dasuk

dr. KHOIROTUN NISA USWATUN.K

NIP. 1990708 201903 2 001
MENEP
MENEP
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS DASUK
Jl. Raya Dasuk Desa Kerta Barat Kecamatan Dasuk
Telp. Telp. 087730603070 - 082143500600
email : pkm.dasuk@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos : 69454

SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : 400.7.22.1 / / 435.102.118 / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. WAHYU AJI AL FARIZI

NIP : 19901022 202204 1 001

Jabatan : DOKTER PUSKESMAS DASUK

Alamat : PUSKESMAS DASUK, KECAMATAN DASUK, KABUPATEN SUMENEP

Menerangkan bahwa :

Nama : FAIS ASRORI

Umur : 16 TAHUN
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Pekerjaan : SANTRI PONPES
Alamat : DUSUN BATTANGAN, RT. 00, RW. 00, DESA KERTA BARAT
KECAMATAN DASUK, KABUPATEN SUMENEP

Pada pemeriksaan saat ini, dinyatakan dalam keadaan sakit sehingga perlu istirahat
Selama : 3 ( TIGA ) hari, terhitung mulai tanggal 20 Oktober 2023
s/d 22 Oktober 2023
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dasuk, 20 Oktober 2023

Mengetahui
Dokter Puskesmas Dasuk

dr. WAHYU AJI AL FARIZI

Penata Muda Tingkat I
NIP. 19901022 202204 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
JL. Raya Dasuk Kecamatan Dasuk
E - mail : pkm.dasuk@gmail.com
SUMENEP Kode Pos : 69454

SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : 445 / / 435.102.118 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ZULFA ULIN NUHA

NIP : 19710815 200212 2 006

Jabatan : DOKTER PUSKESMAS DASUK

Alamat : PUSKESMAS DASUK, KECAMATAN DASUK, KABUPATEN SUMENEP

Menerangkan bahwa :

Nama : INTO LUSMAWATI

Umur : 24 TAHUN

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pekerjaan : KARYAWAN PT. GUDANG GARAM SUMENEP

Alamat : DESA DASUK LAOK, KECAMATAN DASUK, KABUPATEN SUMENEP

Pada pemeriksaan saat ini, dinyatakan dalam keadaan sakit sehingga perlu istirahat
Selama : 3 ( TIGA) hari, terhitung mulai tanggal 24 Juli 2021
s/d 03 Juli 2021

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dasuk, 24 MARET 2022

Mengetahui
Dokter Puskesmas Dasuk

dr. ZULFA ULIN NUHA

Pembina
NIP. 19710815 200212 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
JL. Raya Dasuk Kecamatan Dasuk
E - mail : pkm.dasuk@gmail.com
SUMENEP Kode Pos : 69454

SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : 445 / / 435.102.118 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ZULFA ULIN NUHA

NIP : 19710815 200212 2 006

Jabatan : DOKTER PUSKESMAS DASUK

Alamat : PUSKESMAS DASUK, KECAMATAN DASUK, KABUPATEN SUMENEP

Menerangkan bahwa :

Nama : SRI HANDAYANI

Umur : 39 TAHUN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL ( PNS )
Alamat : DESA SEMAAN, KECAMATAN DASUK, KABUPATEN SUMENEP

Pada pemeriksaan saat ini, dinyatakan dalam keadaan sakit sehingga perlu istirahat
Selama : 3 ( TIGA) hari, terhitung mulai tanggal 01 Juli 2021
s/d 03 Juli 2021

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dasuk, 01 Julli 2021

Mengetahui
Dokter Puskesmas Dasuk

dr. ZULFA ULIN NUHA

Pembina
NIP. 19710815 200212 2 006
 Kembali Ke MENU

dr. WAHYU AJI AL FARIZI

19901022 202204 1 001

Mengetahui
Dokter Puskesmas Dasuk

dr. MEDIAWATI KUSUMA

NIP. 19930501 202204 2 001

Mengetahui
Dokter Puskesmas Dasuk

dr. KHOIROTUN NISA USWATUN.K

NIP. 1990708 201903 2 001
MENEP
MENEP
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP Kembal
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
JL. Raya Dasuk Kecamatan Dasuk
E - mail : pkm.dasuk@gmail.com
SUMENEP Kode Pos : 69454

SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : 445 / / 435.102.118 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Zulfa Ulin Nuha

NIP : 19710815 200212 2 006

Jabatan : Dokter Puskesmas Dasuk

Alamat : Puskesmas Dasuk, Kecamatan Dasuk, Kabupaten Sumenep

Menerangkan bahwa :

Nama : Susti Arini

Umur : 35 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : -

Alamat : Desa Bringin, Kecamatan Dasuk, Kabupaten Sumenep

Pada pemeriksaan saat ini, dinyatakan dalam keadaan sakit sehingga perlu istirahat
Selama : 3 ( Tiga ) hari, terhitung mulai tanggal 29 OKTOBER 2021
s/d 31 OKTOBER 2021

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dasuk, 29 Oktober 2021

Mengetahui
Dokter Puskesmas Dasuk

dr. ZULFA ULIN NUHA

NIP. 19710815 200212 2 006
UMENEP Kembali Ke MENU

Mengetahui
Dokter Puskesmas Dasuk

dr. RIZZANJENI BERRIL RIYADI

NITK. 3529110162020013

Mengetahui
Dokter Puskesmas Dasuk

dr. ZULFA ULIN NUHA

Pembina
NIP. 19710815 200212 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK Kemba
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS DASUK
Jl. Raya Dasuk Desa Kerta Barat Kecamatan Dasuk
Telp. Telp. 087730603070 - 082143500600
email : pkm.dasuk@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos : 69454

SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : 445 / / 435.102.118 / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. KHOIROTUN NISA USWATUN .K

NIP : 1990708 201903 2 001

Jabatan : DOKTER PUSKESMAS DASUK

Alamat : PUSKESMAS DASUK, KECAMATAN DASUK, KABUPATEN SUMENEP

Menerangkan bahwa :

Nama : INTO LUSMAWATI

Umur : 24 TAHUN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : KARYAWAN PT. GUDANG GARAM SUMENEP
Alamat : DESA DASUK LAOK, KECAMATAN DASUK, KABUPATEN SUMENEP

Pada pemeriksaan saat ini, dinyatakan dalam keadaan sakit sehingga perlu istirahat
Selama : 3 (TIGA) hari, terhitung mulai tanggal 10 Maret 2022
s/d 12 Maret 2022

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dasuk, 10 Maret 2022

Mengetahui
Dokter Puskesmas Dasuk

dr. KHOIROTUN NISA USWATUN .K

NIP. 1990708 201903 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
JL. Raya Dasuk Kecamatan Dasuk
E - mail : pkm.dasuk@gmail.com
SUMENEP Kode Pos : 69454

SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : 445 / / 435.102.118 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ZULFA ULIN NUHA

NIP : 19710815 200212 2 006

Jabatan : DOKTER PUSKESMAS DASUK

Alamat : PUSKESMAS DASUK, KECAMATAN DASUK, KABUPATEN SUMENEP

Menerangkan bahwa :

Nama : ENDANG SRI WAHYUNI

Umur : 43 TAHUN

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL ( PNS )

Alamat : DESA SLOPENG, KECAMATAN DASUK, KABUPATEN SUMENEP

Pada pemeriksaan saat ini, dinyatakan dalam keadaan sakit sehingga perlu istirahat
Selama : 3 ( TIGA) hari, terhitung mulai tanggal 01 Juli 2021
s/d 03 Juli 2021

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dasuk, 01 Julli 2021

Mengetahui
Dokter Puskesmas Dasuk

dr. ZULFA ULIN NUHA

Pembina
NIP. 19710815 200212 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
JL. Raya Dasuk Kecamatan Dasuk
E - mail : pkm.dasuk@gmail.com
SUMENEP Kode Pos : 69454

SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : 445 / / 435.102.118 / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ZULFA ULIN NUHA

NIP : 19710815 200212 2 006

Jabatan : DOKTER PUSKESMAS DASUK

Alamat : PUSKESMAS DASUK, KECAMATAN DASUK, KABUPATEN SUMENEP

Menerangkan bahwa :

Nama : SRI HANDAYANI

Umur : 39 TAHUN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL ( PNS )
Alamat : DESA SEMAAN, KECAMATAN DASUK, KABUPATEN SUMENEP

Pada pemeriksaan saat ini, dinyatakan dalam keadaan sakit sehingga perlu istirahat
Selama : 3 ( TIGA) hari, terhitung mulai tanggal 01 Juli 2021
s/d 03 Juli 2021

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dasuk, 01 Julli 2021

Mengetahui
Dokter Puskesmas Dasuk

dr. ZULFA ULIN NUHA

Pembina
NIP. 19710815 200212 2 006
ISI FORM SURAT SAKIT

CETAK ISIAN
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP Kembal
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DASUK
JL. Raya Dasuk Kecamatan Dasuk
E - mail : pkm.dasuk@gmail.com
SUMENEP Kode Pos : 69454

SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR : 445 / / 435.102.118 / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. TRI ASIH SEPTIANI

NIP : 19890930 201903 2 002

Jabatan : DOKTER PUSKESMAS DASUK

Alamat : PUSKESMAS DASUK, KECAMATAN DASUK, KABUPATEN SUMENEP

Menerangkan bahwa :

Nama : ANDY ASYARY

Umur : 27 Tahun

Jenis Kelamin : LAKI - LAKI

Pekerjaan : -

Alamat : DESA BELUK RAJA, KECAMATAN AMBUNTEN, KABUPATEN SUMENEP

Pada pemeriksaan saat ini, dinyatakan dalam keadaan sakit sehingga perlu istirahat
Selama : 1 ( SATU ) hari, terhitung mulai tanggal 14 OKTOBER 2019
s/d 14 OKTOBER 2019

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dasuk, 14 Oktober 2019

Mengetahui
Dokter Puskesmas Dasuk

drg. TRI ASIH SEPTIANI

Pembina
NIP. 19890930 201903 2 002