Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
RAWAT INAP TEMPINO
Jln. Jambi-Palembang Km.28 Kel.Tempino Kec. Mestong. 36361
Email :puskesmastempifcd`wt3rfcxno@gmail .com
TEMPINO

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Rawat Inap Tempino
menerangkan bahwa :

Nama : Marsono

NIK : 1505053112640001

Umur / Tanggal Lahir : 57 Tahun / 31 Desember 1964

Nomor telepon : 085266532311

Alamat : RT 011 Desa Sungai Landai Kec. Mestong

Telah diberikan vaksinasi covid-19 pertama pada tanggal 21 Juni 2021 dan vaksinasi
covid-19 kedua pada tanggal 16 agustus 2021. Namun, nomor tiket sama dengan NIK
1505055110800002 sehingga yang bersangkutan tidak mendapatkan sertifikat
vaksinasi kedua.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Tempino, 18 Agustus 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Agung Lastono


NIP. 197503312006041011
PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
RAWAT INAP TEMPINO
Jln. Jambi-Palembang Km.28 Kel.Tempino Kec. Mestong. 36361
Email :puskesmastempifcd`wt3rfcxno@gmail .com
TEMPINO

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Rawat Inap Tempino
menerangkan bahwa :

Nama : Marsiti

NIK : 1505057112630001

Umur / Tanggal Lahir : 58 Tahun / 31 Desember 1963

Nomor telepon : 081295839211

Alamat : RT 011 Desa Sungai Landai Kec. Mestong

Telah diberikan vaksinasi covid-19 pertama pada tanggal 21 Juni 2021 dan vaksinasi
covid-19 kedua pada tanggal 16 agustus 2021. Namun, nomor tiket sama dengan NIK
1505030605740002 sehingga yang bersangkutan tidak mendapatkan sertifikat
vaksinasi kedua.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Tempino, 18 Agustus 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Agung Lastono


NIP. 197503312006041011
PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
RAWAT INAP TEMPINO
Jln. Jambi-Palembang Km.28 Kel.Tempino Kec. Mestong. 36361
Email :puskesmastempifcd`wt3rfcxno@gmail .com
TEMPINO

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Rawat Inap Tempino
menerangkan bahwa :

Nama : Fatul Taufik Hidayat

NIK : 1608121811910001

Umur / Tanggal Lahir : 30 Tahun / 18 November 1991

Nomor telepon : 085357939618

Alamat : RT 03 Desa Suka Damai Kec. Mestong

Telah diberikan vaksinasi covid-19 pertama pada tanggal 05 Juli 2021 dan vaksinasi
covid-19 kedua pada tanggal 16 agustus 2021. Namun, NIK yang bersangkutan salah
dalam pengentrian (1608128119100001) sehingga NIK di sertifikat vaksinasi tidak sama
dengan di KTP.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Tempino, 18 Agustus 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Agung Lastono


NIP. 197503312006041011
PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
RAWAT INAP TEMPINO
Jln. Jambi-Palembang Km.28 Kel.Tempino Kec. Mestong. 36361
Email :puskesmastempifcd`wt3rfcxno@gmail .com
TEMPINO

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Rawat Inap Tempino
menerangkan bahwa :

Nama : Ana Nopita

NIK : 1505056408780001

Umur / Tanggal Lahir : 43 Tahun / 24 Agustus 1978

Alamat : RT 10 RW 04 Kel. Tempino Kec. Mestong

Tidak dapat di berikan vaksinasi covid 19 dikarenakan menderita penyakit Hipertensi


tidak terkontrol.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Tempino, 18 Agustus 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Agung Lastono


NIP. 197503312006041011
PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
RAWAT INAP TEMPINO
Jln. Jambi-Palembang Km.28 Kel.Tempino Kec. Mestong. 36361
Email :puskesmastempifcd`wt3rfcxno@gmail .com
TEMPINO

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Rawat Inap Tempino
menerangkan bahwa :

Nama : Sri Suharni

NIK : 1505055404720001

Umur / Tanggal Lahir : 49 Tahun / 14 April 1972

Alamat : RT 18, Kel. Tempino Kec. Mestong

Tidak dapat di berikan vaksinasi covid 19 dikarenakan menderita penyakit Atsma


Broncial.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Tempino, 21 Agustus 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Agung Lastono


NIP. 197503312006041011

Anda mungkin juga menyukai