KIR Kesehatan Orang Sakit

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS COT SEUMEUREUNG KECAMATAN SAMATIGA
Jl.Meulaboh Kuala Bhee @mail: pkmcotseumeureung03@gmail.com
SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 826 / PKM - CS / 2017
Saya Dokter pada UPTD Puskesmas Cot Seumeureung Kecamatan Samatiga

menerangkan bahwa yang tersebut di bawah ini :
Nama : SAID MARTA RIKMANSYAH

Umur : 20 Tahun
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Gampong Suak Timah Kec. Samatiga Kabupaten Aceh Barat.
Benar yang namanya tersebut diatas dinyatakan dalam keadaan Sakit. Untuk
Kepentingan Kesehatannya maka kepadanya perlu diberikan istirahat selama 4 (Empat)
Hari,terhitung dari tanggal 11 September s/d 14 September 2017 dengan diagnosa
Gastritis.
Demikian surat keterangan kesehatan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Cot Seumeureung, 15 September 2017

Dokter UPTD Puskesmas Cot Seumeureung
Kecamatan Samatiga
dr.Romi Dhiana
Nip. 198301312011032001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 758 / PKM - CS / 2017

Nama : ZAINUDDIN
Umur : 23 Tahun
Pekerjaan : Karyawan PT. KTS
Alamat : Gampong Leukeun Kecamatan Samatiga Kabupaten Aceh Barat
Kepentingan Kesehatannya maka kepadanya perlu diberikan istirahat selama 5 (Lima) hari
terhitung dari tanggal 28 Agustus s/d 02 September dengan diagnosa Vulnus Excoriasi.
Cot Seumeureung, 25 Agustus 2017

Kecamatan Samatiga
dr.Firman Julizal
DINAS KESEHATAN

Nomor : 744 / PKM - CS / 2017

Nama : DEDEK SALMIATI

Umur : 23 Tahun
Pekerjaan : Tenaga Honorer RSUd Cut Nyak Dhien
Alamat : Gampong Cot Seumeureung Kec. Samatiga Kab. Aceh Barat
Kepentingan Kesehatannya maka kepadanya perlu diberikan istirahat selama 3 (Tiga) hari
terhitung dari tanggal 22 Agustus s/d 24 Agustus 2017dengan diagnosa Infeksi Saluran
Pernafasan Atas (ISPA).
Cot Seumeureung, 22 Agustus 2017

Kecamatan Samatiga
dr.Romi Dhiana
Nip. 198301312011032001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 777 / PKM - CS / 2017

Nama : ANDI ASMUNI

Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Gampong Cot Pluh Kec. Samatiga Kab. Aceh Barat
Benar yang namanya tersebut diatas dinyatakan dalam keadaan Sakit,dan sedang
mendapatkan pengobatan dipuskesmas cot seumeureung saat ini pasien belum bisa
melakukan aktivitas sehari-hari secara normal.pasien memerlukan pengobatan Maksimal
selama 2 (Dua) Tahun dengan Diagnosa Skizoprenia Paranoid.

Kecamatan Samatiga
dr.Romi Dhiana
Nip. 198301312011032001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 607 / PKM - CS / 2017

Nama : SYITRA ULFA

Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Gampong Cot Darat Kecamatan Samatiga Kab. Aceh Barat
Kepentingan Kesehatannya maka kepadanya perlu diberikan istirahat selama 2 (Dua) hari
terhitung dari tanggal 17 Juli s/d 19 Juli 2017 dengan Faringitis
Cot Seumeureung, 17 Juli 2017

Kecamatan Samatiga
dr.Romi Dhiana
Nip. 198301312011032001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 603 / PKM - CS / 2017

Nama : M. ILHAM FURQAN

Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Mekanik
Alamat : Gampong Alue Raya Kecamatan Samatiga Kab. Aceh Barat
Kepentingan Kesehatannya maka kepadanya perlu diberikan istirahat selama 2 (Dua) hari
terhitung dari tanggal 19 Juli s/d 20 Juli 2017 dengan diagnosa Chepalgia.

Kecamatan Samatiga
dr.Firman Julizal
DINAS KESEHATAN

Nomor : / PKM - CS / 2017

Nama : Debi Rizqa Amina.

Umur : 18 Tahun
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat : Gampong Cot seumeureung Kec. Samatiga Kab. Aceh Barat
Kepentingan Kesehatannya maka kepadanya perlu diberikan istirahat selama 3 (Tiga) hari
terhitung dari tanggal 18 September s/d 20 September 2017.

Kecamatan Samatiga
dr.Romi Dhiana
Nip. 198301312011032001
DINAS KESEHATAN


Nama : T.Hasbi
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Gampong Cot Darat Kec. Samatiga Kab. Aceh Barat
Kepentingan Kesehatannya maka kepadanya perlu diberikan istirahat,Terhitung dari
tanggal 18 September S/D 20 September 2017.

Kecamatan Samatiga
dr.Romi Dhiana
Nip. 198301312011032001
DINAS KESEHATAN


Nama : M.ILHAM FURQAN

Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : Mekanik
Alamat : Gampong Alue Raya Kec. Samatiga Kab. Aceh Barat
Nama yang tersebut diatas benar ianya Sakit/rawat inap di Puskesmas Cot
Seumeureung terhitung dari tanggal 19 April s/d 25 April 2017 dengan mengingat
penyakit yang dideritanya.
Cot Seumeureung, 02 Mei 2017

Kecamatan Samatiga
dr.Firman Julizal
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 504 / PKM - CS / 2017
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Romi Dhiana

NIP : 198301312011032001
Jabatan : Dokter Puskesmas Cot Seumeureung
Kecamatan Samatiga
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SADIKAN
Tempat/tgl. Lahir : Suak Seumaseh, 22-07-1952
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Nelayan/Perikanan
Alamat : Gampong Suak Seumaseh Kec. Samatiga Kab.
Aceh Barat
2. Berdasarkan surat keterangan dari Keuchik Gampong Seumaseh Kecamaatn
Samatiga Kabupaten Aceh Barat Nomor : 470/58/
Cot Seumeureung, 02 Mei 2017
Kecamatan Samatiga
dr.Firman Julizal
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN DOKTER


Nama : CUT DHEANDA PUTRI

TTL : Cot Seumeureung, 24 November 2016
Alamat : Gampong Cot Seumeureung Kecamatan Samatiga Kab. Aceh Barat
Benar yang namanya tersebut di atas telah diperiksa di UPTD Puskesmas cot
Seumeureung Kabupaten Aceh Barat pada tanggal 03 Maret 2017, dan benar ianya
SEHAT dan sampai saat ini telah mendapatkan imunisasi DPT II, POLIO III .
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Cot Seumeureung, 03 Maret 2017

Kecamatan Samatiga
dr.Romi Dhiana
Nip. 198301312011032001
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 601 / PKM - CS / 2017

Nama : SAIDAH
Umur : 81 Tahun
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Gampong Alue Raya Kec. Samatiga Kab. Aceh Barat
Benar yang namanya tersebut di atas telah diperiksa di UPTD Puskesmas Cot
Seumeureung Kabupaten Aceh Barat, dan benar ianya SAKIT (Stroke) maka kepadanya
perlu diberikan istirahat dan tidak boleh melakukan aktivitas berat.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kecamatan Samatiga
dr.Firman Julizal
PS NURLIS, Amd. Keb
SIPB : 104/PC IBI/ AB/II/2012
Jln. Meulaboh Kuala bhee Desa paya Lumpat Kecamatan Samatiga
MEULABOH ACEH BARAT
Perincian biaya persalinan dan perawatan bayi

An. Dinda Afriana sebagai berikut :
1. Persalinan dengan penyulit Rp. 1.500.000,-

2. Perawatan Bayi Rp. 500.000,-
3. Sewa Kamar 2 hari x Rp.250.000,- Rp. 500.000,-
Jumlah : Rp. 2.500.000,-
(Terbilang : Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)
Paya Lumpat, 10 November 2016

Penanggung Jawab Klinik
( Nurlis, Amd. Keb)

KIR Kesehatan Orang Sakit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KIR Kesehatan Orang Sakit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

SURAT KETERANGAN SAKIT

Saya Dokter pada UPTD Puskesmas Cot Seumeureung Kecamatan Samatiga

Nama : SAID MARTA RIKMANSYAH

Kepentingan Kesehatannya maka kepadanya perlu diberikan istirahat selama 4 (Empat)

Hari,terhitung dari tanggal 11 September s/d 14 September 2017 dengan diagnosa

Cot Seumeureung, 15 September 2017

SURAT KETERANGAN SAKIT

Saya Dokter pada UPTD Puskesmas Cot Seumeureung Kecamatan Samatiga

Cot Seumeureung, 25 Agustus 2017

SURAT KETERANGAN SAKIT

Saya Dokter pada UPTD Puskesmas Cot Seumeureung Kecamatan Samatiga

Nama : DEDEK SALMIATI

Pernafasan Atas (ISPA).

Cot Seumeureung, 22 Agustus 2017

SURAT KETERANGAN SAKIT

Saya Dokter pada UPTD Puskesmas Cot Seumeureung Kecamatan Samatiga

Nama : ANDI ASMUNI

melakukan aktivitas sehari-hari secara normal.pasien memerlukan pengobatan Maksimal

selama 2 (Dua) Tahun dengan Diagnosa Skizoprenia Paranoid.

Cot Seumeureung, 06 September 2017

SURAT KETERANGAN SAKIT

Saya Dokter pada UPTD Puskesmas Cot Seumeureung Kecamatan Samatiga

Nama : SYITRA ULFA

terhitung dari tanggal 17 Juli s/d 19 Juli 2017 dengan Faringitis

Cot Seumeureung, 17 Juli 2017

SURAT KETERANGAN SAKIT

Saya Dokter pada UPTD Puskesmas Cot Seumeureung Kecamatan Samatiga

Nama : M. ILHAM FURQAN

Cot Seumeureung, 19 Juli 2017

SURAT KETERANGAN SAKIT

Saya Dokter pada UPTD Puskesmas Cot Seumeureung Kecamatan Samatiga

Nama : Debi Rizqa Amina.

terhitung dari tanggal 18 September s/d 20 September 2017.

Cot Seumeureung, 18 September 2017

SURAT KETERANGAN SAKIT

Saya Dokter pada UPTD Puskesmas Cot Seumeureung Kecamatan Samatiga

Kepentingan Kesehatannya maka kepadanya perlu diberikan istirahat,Terhitung dari

tanggal 18 September S/D 20 September 2017.

Cot Seumeureung, 18 September 2017

SURAT KETERANGAN SAKIT

Saya Dokter pada UPTD Puskesmas Cot Seumeureung Kecamatan Samatiga

Nama : M.ILHAM FURQAN

penyakit yang dideritanya.

Cot Seumeureung, 02 Mei 2017

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Romi Dhiana

Dengan ini menerangkan bahwa :

2. Berdasarkan surat keterangan dari Keuchik Gampong Seumaseh Kecamaatn

Samatiga Kabupaten Aceh Barat Nomor : 470/58/

SURAT KETERANGAN DOKTER

Saya Dokter pada UPTD Puskesmas Cot Seumeureung Kecamatan Samatiga

Nama : CUT DHEANDA PUTRI

Cot Seumeureung, 03 Maret 2017

SURAT KETERANGAN DOKTER

Saya Dokter pada UPTD Puskesmas Cot Seumeureung Kecamatan Samatiga

Cot Seumeureung, 18 Juli 2017

Perincian biaya persalinan dan perawatan bayi

1. Persalinan dengan penyulit Rp. 1.500.000,-

Jumlah : Rp. 2.500.000,-

(Terbilang : Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)

Paya Lumpat, 10 November 2016

( Nurlis, Amd. Keb)

Anda mungkin juga menyukai