Kir Umum

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS COT SEUMEUREUNG KECAMATAN SAMATIGA
Jln. Meulaboh - Kuala Bhee, Email: pkmcotseumeureung03@gmail.com
SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 842 / PKM CS / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada UPTD Puskesmas Cot
Seumeureung Kecamatan Samatiga Kabupaten Aceh Barat, dengan ini menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
Nama : AMAR BAKHRI
Tempat/Tgl lahir : Teunom. 03-01- 1998
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Tinggi Badan : 166 cm
Berat Badan : 66 Kg
Alamat : Gampong Teungoh Kecamatan Samatiga Kabupaten Aceh Barat
Setelah diperiksa Kesehatannya dengan teliti pada hari ini benar ianya dalam keadaan
berbadan SEHAT (BAIK). Surat keterangan ini diberikan sehubungan dengan maksud untuk :
Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk Kegiatan Resimen Mahasiswa "
Demikian surat keterangan kesehatan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Cot Seumeureung, 22 September 2017

Dokter UPTD Puskesmas Cot Seumeureung
Kecamatan Samatiga
dr.Romi Dhiana
Nip. 198301312011032001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 807 / PKM CS / 2017
Nama : RUSNAH BINTI HASYEM

Tempat/Tgl lahir : Keureuseng , 01 Juli 1939
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Berat Badan : 40 Kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Golongan Darah : O
Riwayat Penyakit : Tidak Ada
Buta Warna : Negatif
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Gampong Lhok Bubon Kecamatan Samatiga Kabupaten Aceh Barat
Melengkapi Persyaratan Administrasi Melamar Pekerjaan

Kecamatan Samatiga
dr.Firman Julizal
DINAS KESEHATAN

Nomor : 731 / PKM CS / 2017
Nama : IRDA YANTI

Tempat/Tgl lahir : Pucok Lueng, 05 Desember 1996
Agama : Islam
Berat Badan : 60 Kg
Golongan Darah : B
Riwayat Penyakit : Tidak ada
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Gampong Pucok Lueng Kecamatan Samatiga Kabupaten Aceh Barat
Melengkapi Persyaratan Administrasi Mengikuti Tes CPNS "
Cot Seumeureung, 15 Agustus 2017

Kecamatan Samatiga
dr.Romi Dhiana
Nip. 198301312011032001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 572 / PKM CS / 2017
Nama : FIRMAN JULIZAL

Tempat/Tgl lahir : Meulaboh, 25 Juli 1989
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Berat Badan : 70 Kg
Golongan Darah : AB
Riwayat Penyakit : -
Buta Warna : -
Pekerjaan : Dokter
Alamat : Jln H. Daud Dariah Kecamatan Johan Pahlawan Kabupaten Aceh Barat
Melengkapi Persyaratan Administrasi Pengurusan SIM "
Cot Seumeureung, 07 Juli 2017

Kecamatan Samatiga
dr.Firman Julizal
DINAS KESEHATAN

Nomor : 826 / PKM CS / 2017
Nama : ARDHINA FATHMI

Tempat/Tgl lahir : Meulaboh, 19 Agustus 1973
Agama : Islam
Berat Badan : 60 Kg
Golongan Darah : O
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Gampong Cot Seumeureung Kecamatan Samatiga Kab. Aceh Barat
Melengkapi Persyaratan Administrasi Mengikuti PLPG "

Kecamatan Samatiga
dr.Romi Dhiana
Nip. 198301312011032001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 668 / PKM CS / 2017
Nama : TASARYAZZUZI
Tempat/Tgl lahir : Gampong Teungoh, 12 Desember 1999
Agama : Islam
Berat Badan : 65 Kg
Golongan Darah : O
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Gampong Cot Seumeureung Kecamatan Samatiga Kab. Aceh Barat
Melengkapi Persyaratan Administrasi Melanjutkan Pendidikan "

Kecamatan Samatiga
dr.Romi Dhiana
Nip. 198301312011032001
DINAS KESEHATAN
Jl.Meulaboh Kuala Bhee @mail: pkmcotseumeureung03@gmail.com

Nomor : 588 / PKM CS / 2017
Nama : drg. ERNA MARTA KRISTIANA

Tempat/Tgl lahir : Surakarta , 10 Juli 1975
Agama : Kristen Protestan
Berat Badan : 61 Kg
Golongan Darah : B
Buta Warna : -
Alamat : Jl. Swadaya No. 16 Meulaboh Kec. Johan Pahlawan Kab. Aceh Barat
Melengkapi Persyaratan Administrasi Berkas Permohonan Pindah "

Kecamatan Samatiga
dr.Romi Dhiana
Nip. 198301312011032001
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUAK TIMAH KECAMATAN SAMATIGA
SURAT PERMOHONAN PEMBERIAN IZIN

Nomor : / PKM CS / 201
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Kecamatan Samatiga
Kabupaten Aceh Barat, dengan ini member izin Kepada:
Nama :
Nip :
Gol/Pangkat :
Alamat :
Lamanya Izin :
Terhitung sejak :
Tujuan Izin Diberikan :
Demikian surat Permohonan Pemberian Izin ini kami tanda tangan dengan sebenarnya dan dapat
dipergunkan dimana perlu.
Cot Seumeureung,.2016
Menyetujui;
Kepala UPTD Puskesmas Cot Seumeureung
Kecamatan Samatiga
dr. Susanti
Nip : 196810212000122001
DINAS KESEHATAN

Nama : MURNIATI, S.Pd

Tempat/Tgl lahir : Cot Darat, 06 April 1974
Agama : Islam
Tinggi Badan : 157,3 cm
Berat Badan : 71 Kg
Golongan Darah : B
Buta Warna : -
Alamat : Gampong Cot Darat Kecamatan Samatiga Kabupaten Aceh Barat
Melengkapi Persyaratan Administrasi Pembina Pramuka "
Cot Seumeureung, 02 Mei 2017

Kecamatan Samatiga
dr.Romi Dhiana
Nip. 198301312011032001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 531 / PKM CS / 2017
Nama : NAZIRA MIZWA PUTRI

Tempat/Tgl lahir : Meulaboh , 20 Oktober 2006
Agama : Islam
Berat Badan : 39 Kg
Tekanan Darah : -
Golongan Darah : O
Buta Warna : -
Pekerjaan : Siswi
Alamat : Gampong Reusak Kecamatan Samatiga Kabupaten Aceh Barat
Melengkapi Persyaratan Administrasi Beasiswa"
Cot Seumeureung, 14 Juni 2017

Kecamatan Samatiga
dr.Romi Dhiana
Nip. 198301312011032001
DINAS KESEHATAN

Nama : ASRIL
Tempat/Tgl lahir : Suak Seuke , 06 Oktober 1978
Agama : Islam
Berat Badan : 67 Kg
Golongan Darah : B
Buta Warna : -
Alamat : Gampong Suak Seuke Kecamatan Samatiga Kab. Aceh Barat
Melengkapi Persyaratan Administrasi Mengikuti Diklat "

Kecamatan Samatiga
dr.Romi Dhiana
Nip. 198301312011032001
DINAS KESEHATAN

Nomor : 669 / PKM CS / 2017
Nama : RITA ROLINDA

Tempat/Tgl lahir : Cot Seumeureung, 05 Maret 1981
Agama : Islam
Berat Badan : 52 Kg
Golongan Darah :O
Alamat : Gampong Cot Seumeureung Kecamatan Samatiga Kabupaten Aceh Barat
Melengkapi Persyaratan Administrasi Mengikuti Diklat Matematika"

Kecamatan Samatiga
dr.Romi Dhiana
Nip. 198301312011032001
DINAS KESEHATAN

Nama : FAIZAYANI
Tempat/Tgl lahir : Mesjid Baro, 16 Oktober 1998
Agama : Islam
Berat Badan : 49 Kg
Golongan Darah :O
Riwayat Penyakit :-
Buta Warna :-
Pekerjaan : Exs.Siswi
Alamat : Gampong Mesjid Baro Kecamatan Samatiga Kabupaten Aceh Barat
Melengkapi Persyaratan Administrasi Melanjutkan Pendidikan"

Kecamatan Samatiga
dr.Romi Dhiana
Nip. 198301312011032001
DINAS KESEHATAN

Nama : ROSNA DEWI

Tempat/Tgl lahir : Leukeun, 27 November 1999
Agama : Islam
Berat Badan : 52 Kg
Golongan Darah :O
Riwayat Penyakit :-
Buta Warna :-
Pekerjaan : Exs. Siswi
Alamat : Gampong Leukeun Kecamatan Samatiga Kabupaten Aceh Barat

Kecamatan Samatiga
dr.Romi Dhiana
Nip. 198301312011032001
DINAS KESEHATAN

Nama : ROSNITA
Tempat/Tgl lahir : Leukeun, 15 April 1998
Agama : Islam
Berat Badan : 53 Kg
Golongan Darah :O
Riwayat Penyakit :-
Buta Warna :-
Pekerjaan : Exs. Siswi
Alamat : Gampong Leukeun Kecamatan Samatiga Kabupaten Aceh Barat

Kecamatan Samatiga
dr.Romi Dhiana
Nip. 198301312011032001
DINAS KESEHATAN

Nama : AFIFAH
Tempat/Tgl lahir : Cot Seumeureung, 23 September 2000
Agama : Islam
Berat Badan : 37 Kg
Golongan Darah :O
Riwayat Penyakit :-
Buta Warna :-
Pekerjaan : Pelajar
Melengkapi Persyaratan Administrasi Untuk mendapatkan Beasiswa"

Kecamatan Samatiga
dr.Romi Dhiana
Nip. 198301312011032001
DINAS KESEHATAN

Nama : M. JIHAD RIDWAN

Tempat/Tgl lahir : Banda Aceh, 02 Juni 1999
Agama : Islam
Berat Badan : 56 Kg
Golongan Darah :O
Riwayat Penyakit :-
Buta Warna :-
Pekerjaan : Exs. Siswa
Alamat : Gampong Cot Darat Kecamatan Samatiga Kabupaten Aceh Barat

Kecamatan Samatiga
dr.Romi Dhiana
Nip. 198301312011032001
DINAS KESEHATAN

Nama : M. LIDAN
Tempat/Tgl lahir : Suak Timah, 19 Juli 1973
Agama : Islam
Berat Badan : 90 Kg
Golongan Darah :O
Riwayat Penyakit :-
Buta Warna :-
Alamat : Gampong Suak Timah Kecamatan Samatiga Kabupaten Aceh Barat
Melengkapi Persyaratan Administrasi Mengikuti Perkemahan LT IV Di
Seulawah"

Kecamatan Samatiga
dr.Romi Dhiana
Nip. 198301312011032001
DINAS KESEHATAN

Nama : M. YUNUS, S.Pd.I

Tempat/Tgl lahir : Suak Timah, 18 Januari 1978
Agama : Islam
Berat Badan : 105 Kg
Golongan Darah :A
Riwayat Penyakit :-
Buta Warna :-
Melengkapi Persyaratan Administrasi Mengikuti Perkemahan LT IV Di
Seulawah"

Kecamatan Samatiga
dr.Romi Dhiana
Nip. 198301312011032001
DINAS KESEHATAN

Nama : SYAHRUL NAZLI

Tempat/Tgl lahir : Cot Pluh, 24 November 2001
Agama : Islam
Berat Badan : 40 Kg
Golongan Darah :A
Riwayat Penyakit :-
Buta Warna :-
Pekerjaan : Siswa
Alamat : Gampong Cot Pluh Kecamatan Samatiga Kab. Aceh Barat
Melengkapi Persyaratan Administrasi Kegiatan Bulu Tangkis (O2SN)"
Cot Seumeureung, 25 April 2017

Kecamatan Samatiga
DINAS KESEHATAN
dr.Romi Dhiana
Jl.Meulaboh Kuala Bhee Nip. pkmcotseumeureung03@gmail.com
@mail: 198301312011032001

Nomor : 496 / PKM CS / 2017
Nama : PIPI NOVITA

Tempat/Tgl lahir : Paya Lumpat,12 Desember 1999
Agama : Islam
Berat Badan : 75 Kg
Golongan Darah :O
Riwayat Penyakit : (Tidak Ada)
Pekerjaan : Exs.Siswi
Alamat : Gampong Ujung Nga Kec.Samatiga Kab. Aceh Barat
Melengkapi Persyaratan Administrasi Melanjutkan Pendidikan"Demikian
surat keterangan kesehatan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kecamatan Samatiga
dr.Romi Dhiana
Nip. 198301312011032001
DINAS KESEHATAN
PRO JUSTITIA VISUMET REPERTUM
Nomor : 064 / PKM CS / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini dr.Firman Julizal, Dokter pada UPTD Puskesmas Cot
Seumeureung Kecamatan Samatiga Kabupaten Aceh Barat, dengan ini menerangkan bahwa
berdasarkan permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Samatiga tertanggal 31 Januari
2017 Nomor: B / 01 / I / 2017 / Sek.Samti.
Maka pada hari Rabu tanggal 01 Februari 2017 pukul 09.45 Wib bertempat di UPTD
Puskesmas Cot Seumeureung Kecamatan Samatiga telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban
sebagai berikut:
Nama : CUT ALISNA DEVI
Umur : 43 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Gampong Suak Timah Kecamatan Samatiga Kabupaten Aceh Barat.
Hasil Pemeriksaan :
1. Memar pada bagian bawah mata kiri dengan ukuran 2,5 cm x 0,5 cm di bawah mata, di duga
akibat benturan benda tumpul
2. Os juga mengatakan ada terjadi kekerasan lainnya, tapi dari pemeriksa tidak di temukan tanda
kekerasan lainnya
Kesimpulan :
Dari kekerasan Os tanda kekerasan terjadi pada tanggal 31 Januari 2017 sekitar pukul
22.30 Wib, dan di laporkan ke Kapolsek Samatiga pada tanggal 31 januari 2017 sekitar pukul
23.00 Wib
Demikian surat ini saya uraikan dengan sejujurnya dengan menggunakan ilmu yang saya
miliki mengingat Sumpah Jabatan Dokter yang saya junjung.
Cot Seumeureung, 01 Februari 2016

Dokter UPTD Puskesmas Cot Semeureung
Kecamatan Samatiga
dr.Firman Julizal
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Sehubungan adanya pelayanan jaminan kesehatan nasional di puskesmas samatiga (cot

Seumeureung), maka dengan ini kami melakukan pembelian obat obatan dan alat alat yg tidak
tersedia dalam e-katalog dan formularium nasional (Fornas)serta tidak tersedia di puskesmas
kami yg sangat dibutuhkan pada pelayanan terhadap pasin, antara lain :
no Nama obat Kegunaan obat Kegunaan obat Dampak ketiadaan
terhadap pasien obat terhadap
pasien
1 Acyclovir topikal Acyclovir topikal Acyclovir topikal Bekas luka akibat
digunakan untuk memperlambat infeksi virus akan
mengobati cold pertumbuhan virus lambat berkurang,
sore atau luka herpes , dan dapat
melepuh akibat membantu
virus mengurangi bekas
luka akibat infeksi
virus
2 Ambroxol tablet mukolitik, yaitu obat mengatasi gangguan Apabila
yang fungsinya pernapasan akibat dahak(mucus)
adalah produksi dahak yang terus menumpuk
mengencerkan dahak berlebihan maka akan terjadi
gangguan pada
jalan nafas pasien
3 Ambroxol Syr mukolitik, yaitu obat mengatasi gangguan Apabila
yang fungsinya pernapasan akibat dahak(mucus)
adalah produksi dahak yang terus menumpuk
mengencerkan dahak berlebihan, Obat maka akan terjadi
batuk jenis cair lebih gangguan pada
disukai oleh anak jalan nafas pasien
4 Bacitracin topical Antibiotik topikal, Bacitracin adalah obat Tampa pemakain
yang bisa digunakan antibiotik
untuk mencegah topical,penanganan
terjadinya infeksi yg kurang steril
bakteri pada luka dan luka yg
ringan di kulit terbuka akan
gampang terinfeksi
5 Betahistine tablet histamine analogue mengurangi gejala- Tidak dapat
yang berfungsi gejala, seperti mengatasi
mengatasi kondisi vertigo, tinitus atau permasalahan
yang timbul akibat munculnya suara pusing yg
penyakit Meniere berdesir dari dalam berhubungan dng
telinga, kehilangan ketidak
pendengaran, dan seimbangan pada
merasakan tekanan di pasien
telinga bagian dalam.
6 Bronkodilator Bronkodilator adalah Mengurangi dampak Bisa
(ventolin nebule ) kelompok obat yang adanya hambatan jalan menyebabkan
bisa digunakan untuk nafas pada pasien keadaan gawat
memperlancar darurat pada
pernapasan pasien sesak,
bahkan bisa
menyebabkan
kematian
7 Cefadroxil antibiotik dengan Cefadroxil bisa Sub antibiotik
500/250/125mg spektrum luas digunakan untuk jika antibiotik
mengobati infeksi golonagn lain
saluran kemih, kulit, tidak
pernapasan, atau memberikan
tenggorokan dampak
signifikan
8 Cefotaxim/cefriaxon Antibiotik golongan Di antaranya adalah Sub terapi pada
inj sefalosporin, septikemia (infeksi pasien rawat inap
dalam
darah), meningitis,
peritonitis (infeksi
pada selaput yang
melapisi rongga
perut), serta
osteomielitis (infeksi
pada tulang).
Pencegahan infeksi
pada luka operasi juga
bisa menggunakan
antibiotik ini.
9 Cetirizine Antihistamin (anti Obat ini dapat Tidak dapat
alergi) digunakan untuk mengatasi
mengatasi gejala-gejala masalah alergi
alergi, seperti hidung pada pasien, yg
beringus atau mampet, dtidak terlalu
mata berair, bersin- berdampak dgn
bersin, mata atau penggunaan anti
hidung yang gatal, histamin lain nya
serta ruam pada kulit.
10 Dextromethorphan Antitusive Jenis batuk yang dapat Tidak dapak
ditangani dengan obat mengurangi
ini adalah batuk kering batuk kering yg
yang dialami pasien
menyertai pilek atau flu
11 GG dan Guafenisin Expectoran obat ekspektoran yang Sebagai sub
digunakan untuk terapi jika terapi
menangani batuk- expectoran lain
batuk dan nya tidak tersedia
penyumbatan akibat
dahak
12 Ketoconazole/miconazole Anti fungal Mengurangi infeksi Infeksi jamur
digunakan untuk jamur pada pasien akan semakin
mengatasi infeksi secara pemakaian meluas
jamur pada kulit luar
13 Ketorolac inj antiinflamasi non- Mengurangi rasa Obat nyeri
steroid (OAINS). nyeri baik yg lanjutan jika deng
anti nyeri. ditmbulkan dari otot obat anti nyeri
ataupun tulang oral tidak
berkurang
14 Lidocaine inj/ Anastesi lokal, Mengurangi rasa Tidak dapat
Pehacain inj Penghilang nyeri nyeri pada tempat dilakukan minor
dilakukan nya surgery, sehingga
tindakan minor menyebabkan
surgery( bedah kecil ) pasien harus
dirujuk
15 Loperamide Anti diare Mengurangi Diare dng status
frekwensi bab cair dehidrasi berat
pada pasien sangat membutuh
kan terapi ini,,
selain cairan yg
adekuat
16 Meloxicam 15 /7.5 mg NSAID , anti nyeri obat ini umumnya Sub terapi jika
digunakan untuk dng anti nyeri lain
meredakan gejala- nyeri tidak
gejala artritis, berkurang
misalnya inflamasi,
pembengkakan, serta
kaku dan nyeri otot
17 Metoclopramide inj Anti emetik, anti meningkatkan Sub terapi jika
mual dan muntah aktivitas otot-otot dng terapi oral
pada saluran pasien tetap
pencernaan sehingga muntah
makanan lebih cepat
terdorong dari
lambung menuju
usus. Proses ini akan
mengurangi gejala
mual yang dirasakan.
18 Ondansetron Anti emetik kuat, obat yang digunakan Sub terapi jika
untuk mencegah dan dengan inj
mengobati mual dan metoclopramide
muntah yang pasien tetap
disebabkan oleh efek merasa muntah
samping kemoterapi,
radioterapi atau
operasi
19 Policresulen (Actyl) obat antiseptik dan Pembersihan dan Lebih umum
disinfektan kulit dipakai sebagai
regenerasi jaringan
obat anti jamur(
pada luka biasa, luka candidiasis)
bakar, proses Jika dgn obat oral
peradangan kronik, tdak menunjukkan
Efek signifikan
luka dekubitus (akibat
terapi topikal
tekanan tubuh karena sangan di butuh
penderita dalam posisi kan
yang sama dalam
jangka waktu
panjang), luka borok
pada tungkai bawah,
kondiloma akuminata
(kutil kelamin),
sariawan (stomatitis
aftosa).
Infeksi vagina akibat

bakteri dan jamur.
20 Ranitidin inj Antihistamin 2, Obat ini bekerja Sub terapi jika
Menurunkan dengan menurunkan dengan terapi oral
sekresi asam kadar asam berlebihan tidak menunjukan
lambung yang diproduksi oleh dampak signifikan
lambung sehingga rasa
sakit dapat reda dan
luka pada lambung
perlahan-lahan akan
sembuh. Selain
mengobati, ranitidin
juga dapat digunakan
untuk mencegah
munculnya gejala-
gejala gangguan
pencernaan akibat
mengonsumsi
makanan tertentu.
21 Multivitamin syr Multivitamin anak Membantu Mengurangi
Curcuma mencukupkan muncul nya kasus
Univit kebutuhan nvitamin ,
Mulyavit pada anak, dng Anak dengan
dll kandungan lisyn gangguan makan,
diharapkan dapat Berat badan
membantu kurang,
meningkatkan nafsu Anak gizi buruk,
makan pada anak Anak gizi kurang,
22 Burnazin Untuk salap luka Mengurangi luka Apabila ada pasien

bakar bakar agar tidak luka bakar daapt
terinfeksi diatasi
23 Cendo Lyters Untuk mata kering Membuat mata lebih Pasien mengeluh
berair dalam bentuk
pengobatan mata
24 Lacbon Untuk radang akut Membantu Tidak bisa
dan kronis pada mengembalikan flora mengatasi keluhan
saluran lendir , usus yang diderita
diare,gangguan pasien ,sehingga
flora usus proses
penyembuhannya
lama
25 Domperidon Obat golongan anti Mengurangi gejala Tidak dapat
emetic yang dapat mual muntah yang mengurangi
meredakan rasa dirasakan oleh pasien permasalahan
mual dan muntah yang berhubungan
dengan keluhan
tersebut
26 Siobion Suplemen untuk Mengatasi Memperlambat
memenuhi permasalahn terhadap penyembuhan
kekurangan vitamin pasien dengan keluhan pasien
dan kekurangan zat anemia
besi

Kecamatan Samatiga
dr.Firman Julizal
DINAS KESEHATAN
PRO JUSTITIA VISUMET REPERTUM

Nomor : 580 / PKM CS / 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini dr.Firman Julizal, Dokter pada UPTD Puskesmas Cot
Seumeureung Kecamatan Samatiga Kabupaten Aceh Barat, dengan ini menerangkan bahwa
berdasarkan permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Samatiga tertanggal 11 Juli 2017
Nomor: B / 02 / VII / 2017 / Reskrim
Maka pada hari Jumat tanggal 11 Juli 2017 pukul 09.30 Wib bertempat di UPTD Puskesmas
Cot Seumeureung Kecamatan Samatiga telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban sebagai
berikut:
Nama : JUANDA Bin Alm BAHARUDDIN
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Gampong Suak Pante Breuh Kec. Samatiga Kabupaten Aceh Barat.
Hasil Pemeriksaan :
Ditemukan Luka Memar pada bagian bawah mata kiri dengan ukuran 2,5 x 1,5 cm, di
duga akibat benturan benda tumpul .
Kesimpulan :
Kekerasan terjadi pada tanggal 10 Juli 2017 sekitar pukul 19.30 Wib, dan di laporkan ke
Kapolsek Samatiga pada tanggal 10 Juli 2017 sekitar pukul 21.00 Wib.
Demikian surat ini saya uraikan dengan sejujurnya dengan menggunakan ilmu yang saya
miliki mengingat Sumpah Jabatan Dokter yang saya junjung.

Kecamatan Samatiga
dr.Firman Julizal
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HUSMAIDAR
Nip : 197805012007012008
Pangkat/Golongan : Penata Muda ( III/a )
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya pernah memberikan konseling tentang

kebutuhan gizi pada klien dalam pelayanan kebidanan .
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk bahan kelengkapan
seperlunya.
Mengetahui
Kepala UPTD Cot Seumeureung Meulaboh,18 Agustus 2017
KecamatanSamatiga Yang membuat pernyataan
dr. SUSANTI HUSMAIDAR

Nip. 19681021 200012 2 001 Nip. 197805012007012008
Mengetahui
Kepala Bidan Koordinasi Puskesmas
Cot Seumeureung
NINA PRIYANTI, SST

NIP.19830414 200604 2 006

Kir Umum

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kir Umum

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nama : AMAR BAKHRI

Tempat/Tgl lahir : Teunom. 03-01- 1998

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tinggi Badan : 166 cm

Alamat : Gampong Teungoh Kecamatan Samatiga Kabupaten Aceh Barat

Cot Seumeureung, 22 September 2017

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nama : RUSNAH BINTI HASYEM

Cot Seumeureung, 11 September 2017

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nama : IRDA YANTI

Cot Seumeureung, 15 Agustus 2017

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nama : FIRMAN JULIZAL

Cot Seumeureung, 07 Juli 2017

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nama : ARDHINA FATHMI

Cot Seumeureung, 14 September 2017

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Cot Seumeureung, 04 Agustus 2017

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nama : drg. ERNA MARTA KRISTIANA

Cot Seumeureung, 12 Juli 2017

SURAT PERMOHONAN PEMBERIAN IZIN

Tujuan Izin Diberikan :

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nama : MURNIATI, S.Pd

Cot Seumeureung, 02 Mei 2017

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nama : NAZIRA MIZWA PUTRI

Cot Seumeureung, 14 Juni 2017

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Cot Seumeureung, 08 Mei 2017

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nama : RITA ROLINDA

Cot Seumeureung, 04 Agustus 2017

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Cot Seumeureung, 10 Mei 2017

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nama : ROSNA DEWI

Cot Seumeureung, 10 Mei 2017

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Cot Seumeureung, 10 Mei 2017

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Cot Seumeureung, 09 Mei 2017

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nama : M. JIHAD RIDWAN

Cot Seumeureung, 08 Mei 2017

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Cot Seumeureung, 09 Mei 2017

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nama : M. YUNUS, S.Pd.I

Cot Seumeureung, 09 Mei 2017

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nama : SYAHRUL NAZLI

Cot Seumeureung, 25 April 2017

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nama : PIPI NOVITA

Cot Seumeureung, 17 Mei 2017

Cot Seumeureung, 01 Februari 2016