Surat Kesehatan Dan Buta Warna Yg Betol

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SYAMTALIRA BAYU
Jl. BANDA ACEH - MEDAN KM 285 DESA LANGA KODE POS 24373
CALL CENTRE 082361138100 FAX 0645 83028
Email : puskesmasbayu@gmail.com
SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 440/ /2022
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter pada Puskesmas Syamtalira Bayu Kabupaten Aceh
Utara, dengan ini menerangkan :
N ama : Medlia Ilsan Sahani

Tempat / Tgl. Lahir : Menasah Merbo, 16 Februari 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Blang Crum, Kecamatan Muara Dua. Kota
Lhokseumawe
Pada hari ini telah di periksa dengan teliti dan berdasarkan kenyataan bahwa yang
bersangkutan dinyatakan S E H A T dan Tidak mengidap penyakit bawaan/cacat jasmani
dan fisik serta tidak terganggu jiwa / ingatannya, Keperluan Surat Untuk;
“ PERSYARATAN PPS ”
Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.
Gol. Darah : ( AB )
T. Badan : 160 Cm
B. Badan : 55 Kg
Bayu, 18 November 2022

Dokter Puskesmas Syamtalira Bayu
( dr. Siska Asyura )

Nip. 19791010 200604 2 017
DINAS KESEHATAN
CALL CENTRE 082361138100 FAX 0645 83028
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NOMOR : 440/ /2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan Puskesmas Syamtalira Bayu, dengan ini
menerangkan :
N ama :
Umur : 38
Pekerjaan :
Alamat :
ISTERI DARI :
N ama :
Umur : 44 Tahun
Pekerjaan :
Alamat :
Benar ianyan telah melahirkan anak dengan selamat di :
Pada hari : Jenis Kelamin :

Tanggal : Berat Badan : 3000 Gram
Jam : 4.0 0 Wib Panjang Badan : 50 Cm
Anak tersebut diberi nama : Demikianlah diperbuat Surat Keterangan Kelahiran ini dengan
sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya
Bayu, ___________________ 2020
Bidan Yang Menerangkan
( dr. Isnani )
No STR. 1121100116158676
DINAS KESEHATAN
CALL CENTRE 082361138100 FAX 0645 83028

NOMOR : 440/ /2023
Nama : HUSNA DEWI, SPd

Tempat / Tgl. Lahir : Desa Mesjid, 12 Desember 1992
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Mesjid, Kecamata Syamtalira Aron, Kab.Aceh utara
bersangkutan dinyatakan SEHAT JASMANI DAN ROHANI ( Tidak mengidap
penyakit bawaan/cacat jasmani dan fisik serta tidak terganggu jiwa / ingatannya),
Keperluan Surat Untuk;
“ Diklat MOOC PPPK Kementerian Agama ”
seperlunya.
Gol. Darah : (B)

T. Badan : 158 Cm
B. Badan : 58 Kg
Bayu, 03 Oktober 2023

( dr. Siska Asyura )

Nip. 19791010 200604 2 017
DINAS KESEHATAN
Surat Keterangan
UPTD PUSKESMAS
Nomor:440/ SYAMTALIRA
/2023 BAYU
CALL CENTRE 082361138100 FAX 0645 83028
Yang bertanda tangan dibawah Email
ini, :Dokter pada Puskesmas Syamtalira Bayu, Kabupaten
puskesmasbayu@gmail.com
Aceh Utara, dengan ini menerangkan bahwa :
N ama : SAYUTI
Tempat / Tgl. Lahir : Cibrek, 1 Juli 1971
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Cibrek, Kec Syamtalira Bayu. Kab. Aceh Utara.
No. BPJS : 0000221406085
Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan pada yang tersebut diatas benar ianya
menderita Sakit karena kondisi pasien tidak kooperatif dan marah jika dibawa ke Rumah
Sakit.
seperlunya.
Bayu, 04 September 2023
dr. Lies Sulyani

Nip.19690611 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
CALL CENTRE 082361138100 FAX 0645 83028
SURAT KETERANGAN
NOMOR :440/ /2022
N ama : Jamaluddin
Tempat / Tgl. Lahir : Bayu, 09-12-1978
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Bungong Kec. Syamtalira Bayu Kab.Aceh Utara
No.Register : 00.38.79
No : -
Bahwa benar pasien tersebut tidak mau datang berobat sendiri ke Rumah Sakit TNI-AD di
karenakan pasien tidak kooperatif dan mengamuk/menolak bila di ajak ke Rumah Sakit.
seperlunya.

Dokter Puskesmas Syamtalira
Bayu
dr. Lies Sulyani

Nip.19690611 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
CALL CENTRE 082361138100 FAX 0645 83028
SURAT KETERANGAN
NOMOR :440/ /2022
N ama : HENDRI GUNAWAN

Tempat / Tgl. Lahir : Banda Aceh, 30 – 09 - 1985
Pekerjaan : -
Alamat : Panggoi, Kec; Muara Dua. Kota Lhokseumawe
No BPJS : 0000982204042
Bahwa benar ianya adalah pasien dengan gangguan jiwa dan pasien tidak bisa dibawa berobat
ke Rumah Sakit karena kondisi pasien tidak kooperatif dan marah/menolak bila di ajak ke
Rumah Sakit.
seperlunya.

Dokter Puskesmas Syamtalira
Bayu
dr. Lies Sulyani

Nip.19690611 200212 2 004
DINAS KESEHATAN
CALL CENTRE 082361138100 FAX 0645 83028
SURAT KETERANGAN
NOMOR :440/ /2022
N ama : ISKANDAR
Tempat / Tgl. Lahir : Trieng Meuduro, 01 Juli 1986
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Trieng Meuduro, Kec. Syamtalira Bayu, Kab.Aceh
Utara
No BPJS : 000980634521
Bahwa benar ianya adalah pasien dengan gangguan jiwa dengan diagnosa medis Retardasi
Mental ( RM ) + Schizofrenia dan pasien mendapat perawatan (Berobat Jalan) di Puskesmas
Syamtalira Bayu sejak tanggal :
18 November 2016.
seperlunya.
Bayu, 20 April 2022

dr. Lies Sulyani
Nip.19690611 200212 2 004

DINAS KESEHATAN
CALL CENTRE 082361138100 FAX 0645 83028

NOMOR : 440/ /2022
N ama : Latif Al-Abqari

Tempat/ Tanggal Lahir : Lhokseumawe , 10 April 2013
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Darussalam Gg. Pandan No 1 Hagu Selatan Kec. Banda
Sakti
Kota Lhokseumawe
“ PERSYARATAN KOMPETISI TAEKWANDO ”
seperlunya.
Gol. Darah : (AB)
T. Badan : 140 Cm
B. Badan : 30 Kg
Bayu, 8 Agustus 2022

( dr.
ISNANI )
No. STR : 1121100116158676

DINAS KESEHATAN
CALL CENTRE 082361138100 FAX 0645 83028

NOMOR : 440/ /2022
N ama : Nurhibbati Amrita, SKM

Tempat / Tgl. Lahir : Cunda, 9 Desember 1974
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Desa Hagu Teungoh Kecamatan Banda Sakti
Kota Lhokseumawe
“ PERPANJANGAN STR ”
seperlunya.
Gol. Darah : (O)
T. Badan : 155 Cm
B. Badan : 80 Kg
Bayu, 08 Agustus 2022

( dr.
Siska Asyura )
Nip. 19791010 200604 2 017

Surat Kesehatan Dan Buta Warna Yg Betol

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Kesehatan Dan Buta Warna Yg Betol

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

N ama : Medlia Ilsan Sahani

Bayu, 18 November 2022

( dr. Siska Asyura )

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Benar ianyan telah melahirkan anak dengan selamat di :

Pada hari : Jenis Kelamin :

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nama : HUSNA DEWI, SPd

“ Diklat MOOC PPPK Kementerian Agama ”

Gol. Darah : (B)

Bayu, 03 Oktober 2023

( dr. Siska Asyura )

dr. Lies Sulyani

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

Bayu, 16 November 2022

dr. Lies Sulyani

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

N ama : HENDRI GUNAWAN

Bayu, 023 November 2022

dr. Lies Sulyani

Bayu, 20 April 2022

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

N ama : Latif Al-Abqari

“ PERSYARATAN KOMPETISI TAEKWANDO ”

Bayu, 8 Agustus 2022

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

N ama : Nurhibbati Amrita, SKM

Bayu, 08 Agustus 2022

Anda mungkin juga menyukai