PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI PAKNING KEC BUKIT BATU
Jl. Jend. Sudirman No. - , Telp. ( 0766 ) 91116
SUNGAI PAKNING – 28761

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

445/UPT-Pusk/TU-A/III/2018/

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. GEMA KARO KARO

NIP : 19700209 200501 1 003
Jabatan : Dokter UPT Puskesmas Sungai Pakning
Kecamatan Bukit Batu.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : YULIUS GULE

Umur : 22 Tahun
Agama : Kristen
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas PT Surya Dumai Agrindo
Alamat : Perumahan PT Surya Dumai Agrindo Afdeling VI Desa
Batang Duku Kec.Bukit Batu Kab.Bengkalis.

Bahwa yang bersangkutan telah meninggal dunia pada hari Senin tanggal : 26
Nopember 2018 Pukul 21.50 WIB.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.

Sungai Pakning, 26 Nopember 2018

Dokter Pemeriksa

dr. GEMA KARO KARO

NIP: 19700209 200501 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI PAKNING KEC BUKIT BATU
Jl. Jend. Sudirman No. - , Telp. ( 0766 ) 91116
SUNGAI PAKNING – 28761
Email: puskesmasbukitbatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

445/UPT-Pusk/TU-A/VI/2018/

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. APRIANI DEWI

NIP : 19830412 201102 2 002
Jabatan : Dokter UPT Puskesmas Sungai Pakning
Kecamatan Bukit Batu.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Bayi Ny. LASRIA SIRUMAPEA

Umur : 0 hari
Agama : Kristen
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Sukajadi RT. 002 RW. 002 Desa Tanjung Belit
Kecamatan Siak Kecil

Bahwa yang bersangkutan di atas benar tiba di UGD Puskesmas Sungai Pakning
Kecamatan Bukit Batu pada hari Jumat tanggal 15 Juni 2018. Bayi diduga sudah
meninggal sejak waktu di lahirkan pada pukul jam 15.50 WIB.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Pakning, 22 Juni 2018

Dokter Pemeriksa

dr. APRIANI DEWI

NIP: 19830412 201102 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI PAKNING KEC BUKIT BATU
Jl. Jend. Sudirman No. - , Telp. ( 0766 ) 91116
SUNGAI PAKNING – 28761

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

445/UPT-Pusk/TU-A/I/2018/

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. LONA ASTRA ADISSA

NRPTT : 8734462015034
Jabatan : Dokter UPT Puskesmas Sungai Pakning
Kecamatan Bukit Batu.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ny.YATIMAH SARIMAN

Umur : 51 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Mendung Terusan RT.001 RW.001
Desa Samalantan Kec. Salamantan Kab. Bengkayang
Prop. Kalimantan barat

Bahwa yang bersangkutan telah meninggal dunia pada hari Selasa tanggal:01 Mei 2018
pukul 11.45 Wib, dengan diagnosa henti jantung.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Pakning, 01 Mei 2018

Dokter Pemeriksa

dr. LONA ASTRA ADISSA

NRPTT. 8734462015034
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI PAKNING KEC BUKIT BATU
Jl. Jend. Sudirman No. - , Telp. ( 0766 ) 91116
SUNGAI PAKNING – 28761
Email: puskesmasbukitbatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

445/UPT-Pusk/TU-A/VII/2018/257

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. APRIANI DEWI

NIP : 19830412 201102 2 002
Jabatan : Dokter UPT Puskesmas Sungai Pakning
Kecamatan Bukit Batu.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ny. KASNAWATI

Umur : 62 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Jl. Raya Tenggayun RT.002 RW.001
Desa Tenggayun Kec. Bukit Batu

Bahwa yang bersangkutan di atas benar tiba di UGD Puskesmas Sungai Pakning
Kecamatan Bukit Batu pada hari rabu tanggal 04 Juli 2018 jam 18.30 WIB dalam
keadaan penurunan kesadaran dengan kondisi kritis. Korban di duga meninggal karena
henti jantung.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Pakning, 11 Juli 2018

Dokter Pemeriksa

dr. APRIANI DEWI

NIP: 19830412 201102 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI PAKNING KEC BUKIT BATU
Jl. Jend. Sudirman No. - , Telp. ( 0766 ) 91116
SUNGAI PAKNING – 28761
Email: puskesmasbukitbatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

445/UPT-Pusk/TU-A/III/2019/

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. LYDIA KARTIKASARI

NrPTT : 873.446.2015.029
Jabatan : Dokter UPT Puskesmas Sungai Pakning
Kecamatan Bukit Batu.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Tn. SYAHRIZAT

Umur : 14 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Ikut Orang Tua
Alamat : Jl. Batang Duku RT. 002 RW. 002 Desa Batang Duku
Kecamatan Bukit Batu Kabupaten Bengkalis.

Bahwa yang bersangkutan di atas benar tiba di UGD UPT Puskesmas Sungai Pakning
Kecamatan Bukit Batu, pada hari Senin tanggal 04 Februari 2019 pukul 19.00 WIB
dalam keadaan penurunan kesadaran dengan kondisi kritis (GCS 3), terdapat benjolan
lunak pada dahi kanan sebesar telur ayam dan luka lecet pada ibu jari tangan sebelah
kanan. Korban di rujuk ke RSUD SIAK dalam perjalanan korban meninggal dunia
karena cedera kepala berat (CKB + Susp. Dural Haematom).

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Pakning,15 Maret 2019

Dokter Pemeriksa

dr. LYDIA KARTIKASARI

NrPTT. 873.446.2015.029
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUNGAI PAKNING KEC BUKIT BATU
Jl. Jend. Sudirman No. - , Telp. ( 0766 ) 91116
SUNGAI PAKNING – 28761
Email: puskesmasbukitbatu@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

445/UPT-Pusk/TU-A/VII/2018/

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. GEMA KARO KARO

NIP : 19700209 200501 1 003
Jabatan : Dokter UPT Puskesmas Sungai Pakning
Kecamatan Bukit Batu.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SURYATI Biniti M. RASYID

Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Jend. Sudirman RT. 006 RW. 003 Desa Dompas
Kecamatan Bukit Batu.

Bahwa yang bersangkutan di atas benar tiba di UGD Puskesmas Sungai Pakning
Kecamatan Bukit Batu pada hari Sabtu tanggal 16 Juni 2018, pukul 21.00 WIB, dalam
keadaan penurunan kesadaran dengan kondisi kritis (GCS 3), dari kedua telinga,
hidung dan mulut korban mengeluarkan darah. Korban diduga meninggal karena
Cedera Kepala Berat (CKB) + Susp. Fraktur Basis Cranii.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sungai Pakning, 13 Juli 2018

Dokter Pemeriksa

dr. GEMA KARO KARO

NIP. 19700209 200501 1 003