FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG D
1 Nama SITI AZIZAH, A.Md.K3 1 Nama
2 NIP 19821217 200801 2 009 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I / III.b 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Ka. Sub.Bag TU UPT PUSKESMAS SUNGAI PAKNING 4 Jabatan
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKALIS 5 Unit Kerja
TARGE
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

Tiap 10
1 Melakukan Pelayanan medik umum : konsul pertama 0.022 1.276 580
pasien
Tiap 10
2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum : kompleks tingkat I 0.30 1.5 50
pasien
Tiap 10
3 Melakukan tindakan spesialistik : kompleks tingkat I 0.3 3.3 110
pasien
Tiap 10
4 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum : tingkat I 0.3 2.4 80
pasien
Tiap 10
5 Melakukan tindakan darurat medik / P3K : Tingkat sedang 0.07 2.38 340
pasien
Tiap 10
6 Melakukan kunjungan ( visite ) pasien rawat inap 0.03 1.8 600
pasien
Tiap 10
7 Melakukan pemeliharaaan kesehatan ibu 0.016 0.9712 607
pasien
Tiap 10
8 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.016 0.944 590
pasien
Tiap 10
9 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.016 0.8096 506
pasien
Tiap 10
10 Melakukan pelayanan keluarga berencana 0.016 0.04 25
pasien
Tiap
11 Melakukan penyuluhan medik 0.4 2.4 6
Laporan
Tiap 10
12 Membuat catatan medik pasien rawat inap 0.04 2.12 530
pasien
Tiap 10
13 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0.02 3.8 1900
pasien
Melayani kesehatan lainnya untuk masyarakat : Menguji kesehatan Tiap 10
14 0.05 0.45 90
individu pasien
Melayani kesehatan lainnya untuk masyarakat : melakukan tugas jaga :
15 Panggilan/ On Call 0.012 0.234 156 Tiap 8 jam

16 Supervisi bidang kesehatan 0.025 0.05 2 Tiap kali

17 Menjadi pengurus organisasi profesi dokter 1.00 1 1 Tahun

25.475 Sungai Pakning

Pejabat Penilai, Pegawai Neger

SITI AZIZAH, A.Md.K3 dr. APR

19821217 200801 2 009 19830412

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
I NEGERI SIPIL YANG DINILAI
dr. APRIANI DEWI
19830412 201102 2 002
Penata Tk. I / III.d
DOKTER MUDA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKALIS
TARGET TARGET
KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 TH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

100 12 bln - 580 580

30 45 45 30 65 40 40 40 30 65 70 80

100 12 bln - 50 50
5 6 3 5 5 4 5 5 2 3 5 2

100 12 bln - 110 110

2 10 9 5 5 10 10 10 5 10 22 12

100 12 bln - 80 80
5 5 5 5 10 5 5 5 12 8 5 10

100 12 bln - 340 340

30 27 30 30 30 22 20 30 30 31 30 30

100 12 bln - 600 600

60 40 60 50 50 40 45 50 40 50 60 55

100 12 bln - 607 607

56 68 50 48 69 50 49 40 40 40 57 40

100 12 bln - 590 590

40 32 55 50 50 45 45 50 55 55 58 55

100 12 bln - 506 506

45 48 40 40 56 45 41 40 30 50 35 36

100 12 bln - 25 25
2 1 1 3 2 4 2 2 2 2 1 3

100 12 bln - 6 6
1 1 1 1 1 1

100 12 bln - 530 530

45 40 40 40 40 50 45 45 45 40 50 50

100 12 bln - 1900 1900

100 81 89 80 280 200 180 100 100 100 300 290

100 12 bln - 90 90
8 5 8 8 8 5 8 8 8 9 8 7

100 12 bln - 156 156

15 14 15 14 10 12 10 12 14 15 10 15

100 12 bln - 2 2
1 1

100 12 bln - 1 0
1

Sungai Pakning, 02 Januari 2019

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. APRIANI DEWI

19830412 201102 2 002
 capaian

1 TH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

0.022 1.276 590 590 0.022

40 45 45 50 50 40 40 40 30 60 70 80

0.300 1.500 52 52 0.300

5 6 4 5 5 3 5 5 2 5 5 2

0.300 3.300 115 116 0.300

5 6 5 10 15 10 10 10 5 6 22 12

0.300 2.400 84 84 0.300

5 12 5 12 10 5 10 5 5 5 5 5

0.070 2.380 344 344 0.070

30 25 30 30 35 32 20 30 20 32 30 30

0.030 1.800 615 615 0.030

40 45 45 50 55 40 55 55 55 50 65 60

0.016 0.971 609 609 0.016

56 68 60 50 69 40 49 40 40 40 57 40

0.016 0.944 595 595 0.016

40 32 40 55 50 55 50 50 55 56 57 55

0.016 0.810 507 507 0.016

45 48 40 54 50 45 42 35 30 47 35 36

0.016 0.040 28 28 0.016

2 1 3 4 2 2 2 4 2 2 1 3

0.400 2.400 6 6 0.400

1 1 1 1 1 1

0.040 2.120 535 535 0.040

50 40 40 40 45 50 58 40 42 50 40 40

0.020 3.800 1950 1950 0.020

100 80 100 80 100 200 250 100 200 200 250 290

0.050 0.450 95 95 0.050

8 8 8 8 10 5 8 8 8 9 8 7

0.012 0.234 160 160 0.012

10 10 10 12 15 12 15 10 14 15 12 15

0.025 0.050 2 2 0.025

1 1

1.00 1.000 1 1 1.000

1

25.475
capaian setahun
 1.298

1.560

3.480

2.520

2.408

1.845

0.974

0.952

0.811

0.045

2.400

2.140

3.900

0.475

0.240

0.050

1.000

26.098

paian setahun
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari 2019 s.d 31 Desember 2019
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama SITI AZIZAH, A.Md.K3 1 Nama dr. APRIANI DEWI
2 NIP 19821217 200801 2 009 2 NIP 19830412 201102 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I / III.b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / III.d
4 Jabatan Ka. Sub.Bag TU UPT PUSKESMAS SUNGAI PAKNING 4 Jabatan DOKTER MUDA
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKALIS 5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKALIS
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Melakukan Pelayanan medik umum : konsul pertama 1.276 580 Tiap 10 pasien 100 12 bln - 1.298 590 Tiap 10 pasien 80 12 bln
2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum : kompleks tingkat I 1.500 50 Tiap 10 pasien 100 12 bln - 1.560 52 Tiap 10 pasien 80 12 bln
3 Melakukan tindakan spesialistik : kompleks tingkat I 3.300 110 Tiap 10 pasien 100 12 bln - 3.480 116 Tiap 10 pasien 80 12 bln
4 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum : tingkat I 2.400 80 Tiap 10 pasien 100 12 bln - 2.520 84 Tiap 10 pasien 80 12 bln
5 Melakukan tindakan darurat medik / P3K : Tingkat sedang 2.380 340 Tiap 10 pasien 100 12 bln - 2.408 344 Tiap 10 pasien 80 12 bln
6 Melakukan kunjungan ( visite ) pasien rawat inap 1.8 600 Tiap 10 pasien 100 12 bln - 1.845 615 Tiap 10 pasien 80 12 bln
7 Melakukan pemeliharaaan kesehatan ibu 0.971 607 Tiap 10 pasien 100 12 bln - 0.974 609 Tiap 10 pasien 80 12 bln
8 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.944 590 Tiap 10 pasien 100 12 bln - 0.952 595 Tiap 10 pasien 80 12 bln
9 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.810 506 Tiap 10 pasien 100 12 bln - 0.811 507 Tiap 10 pasien 80 12 bln
10 Melakukan pelayanan keluarga berencana 0.04 25 Tiap 10 pasien 100 12 bln - 0.045 28 Tiap 10 pasien 80 12 bln
11 Melakukan penyuluhan medik 2.400 6 Tiap Laporan 100 12 bln - 2.400 6 Tiap Laporan 80 12 bln
12 Membuat catatan medik pasien rawat inap 2.12 530 Tiap 10 pasien 100 12 bln - 2.140 535 Tiap 10 pasien 80 12 bln
13 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 3.800 1900 Tiap 10 pasien 100 12 bln - 3.900 1950 Tiap 10 pasien 80 12 bln

14 Melayani kesehatan lainnya untuk masyarakat : Menguji kesehatan individu 0.450 90 Tiap 10 pasien 100 12 bln - 0.475 95 Tiap 10 pasien 80 12 bln
Melayani kesehatan lainnya untuk masyarakat : melakukan tugas jaga :
15 0.234 156 Tiap 8 jam 100 12 bln - 0.240 160 Tiap 8 jam 80 12 bln
Panggilan/ On Call

16 Supervisi bidang kesehatan 0.050 2 Tiap kali 100 12 bln - 0.050 2 Tiap kali 80 12 bln

17 Menjadi pengurus organisasi profesi dokter 1.000 1 Tahun 100 12 bln - 1.000 1 Tahun 80 12 bln

25.475 26.0984
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
2 (kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Sungai Pakning, 31 Desember 201

Pejabat Penilai,

SITI AZIZAH, A.Md.K3

19821217 200801 2 009
 NILAI
PENGHITUNG
AN CAPAIAN
SKP
13 14

257.72 85.91
260.00 86.67
261.45 87.15
261.00 87.00
257.18 85.73
258.50 86.17
256.33 85.44
256.85 85.62
256.20 85.40
268.00 89.33
256.00 85.33
256.94 85.65
258.63 86.21

261.56 87.19

258.56 86.19

256.00 85.33

256.00 85.33
 86.21
(Baik)

Sungai Pakning, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

SITI AZIZAH, A.Md.K3

19821217 200801 2 009
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
86.21 x 60% 51.73

1. Orientasi Pelayanan 83 (Baik)

2. Integritas 83 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 83 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 83 (Baik)

6. Kepemimpinan 0 (Buruk)
Tanggal, ………………
7. Jumlah 423

8. Nilai rata – rata 84.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 84.60 x 40% 33.84

85.57

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ………………
8. REKOMENDASI
Yang bersangkutan layak dinaikkan pangkatnya satu tingkat dan harus lebih mengembangkan diri
dengan meningkatkan penguasaan hukum administrasi yang mendukung optimalisasi pelaksa-
naan tugas - - - - - - - - - - - -
PENILAIAN PRESTAS
PEGAWAI NEGERI

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS

DINAS KESEHATAN
1.
YANG DINILAI

a. N a m a dr. APRIANI DEW

b. N I P 19830412 20110
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2019
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I / III.d

d. Jabatan/Pekerjaan DOKTER MUDA

e. Unit Organisasi DINAS KESEHA

SITI AZIZAH, A.Md.K3
19821217 200801 2 009 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a SITI AZIZAH, A.M

10 DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P 19821217 20080

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk

d. Jabatan/Pekerjaan Ka. Sub.Bag TU

dr. APRIANI DEWI
19830412 201102 2 002
e. Unit Organisasi DINAS KESEHA

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. DIAN PUTRI

b. N I P 19860113 20150

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III.c

dr. DIAN PUTRI MADANISTI
19860113 201503 2 001
d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA UPT PU

e. Unit Organisasi DINAS KESEHA

AI

Tanggal, ………………….

T
Tanggal, ………………….
NILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d Desember 2019

dr. APRIANI DEWI

19830412 201102 2 002

Penata Tk.I / III.d

DOKTER MUDA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKALIS

SITI AZIZAH, A.Md.K3

19821217 200801 2 009

Penata Muda Tk.I / III.b

Ka. Sub.Bag TU UPT PUSKESMAS SUNGAI PAKNING

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKALIS

dr. DIAN PUTRI MADANISTI

19860113 201503 2 001

Penata / III.c

KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI PAKNING

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKALIS

 1

Melakukan Pelayanan medik umum : konsul pertama

Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum : kompleks tingkat I
Melakukan tindakan spesialistik : kompleks tingkat I

0
dr. DIAN PUTRI MADANISTI
19860113 201503 2 001