PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

UPTD PUSKESMAS PALELEH

Alamat Jalan Bano No. 316 Kode Pos 94568

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / 28. 07 / IV /Pusk-2016
Yang bertanda tangan di bawah ini. dr. Reynold Kondengis Dokter Pemerintah
pada Puskesmas Paleleh Kecamatan Paleleh dengan ini menerangkan bahwa :
Nama

: SUPARMAN POANDI

Umur

: 21 Thn

JenisKelamin

: Laki - Laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Mahasiswa

Alamat

: Dusun III Desa Tolau Kec. Paleleh Kab. Buol

Telah diperiksa Kesehatannya dengan teliti atas Permintaan :

SENDIRI
Tanggal :11 07 2016 dan hasilnya Sebagai berikut :
Keadaan Badan Baik ( Fisik dan Mental )
Untuk keperluan : Melamar Pekerjaan
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan seperlunya.
Keterangan :
1. Golongan darah
2. Tinggi badan
3. Berat badan

: AB
: 169Cm
: 53 Kg
11 Juli 2016