PEMERINTAHAN KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN DAERAH

UPT PUSKESMAS GENDING
Jl. Veteran No.175 A Gresik 61123
Telp : (031) 3985872
Email : pusk.gending@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 458/ 118 /437.52.2/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Gending Dinas Kesehatan
Kabupaten Gresik, Menerangkan bahwa :

Nama : WARDIONO
Tempat Tanggal lahir : Purworejo 28 September 1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Sukoagung RT III RW III Bagelen Purworejo Jawa Tengah

Pekerjaan :-

Pada pemeriksaan fisik saat ini dalam keadaan sehat. Surat Keterangan ini dipergunakan
Untuk : PERSYARATAN MEMBUAT SIM A

Tinggi Badan : 160 Cm

Berat Badan : 50 Kg
Nadi : 73 X/Menit
Tensi : 113 / 61 mmHg
Gol darah : B
Keterangan : - Tidak Buta Warna
- Berlaku 3 Bulan sejak surat ini diterbitkan

Demikian Untuk Yang berkepentingan Harap Maklum

Gresik,

NIP :

44065:4114
ATEN GRESIK
DAERAH
GENDING
esik 61123
872
gmail.com

EHAT

Dinas Kesehatan

996

worejo Jawa Tengah

ni dipergunakan

30 Maret 2019
Dokter Pemeriksa

dr.NANANG RUDIANTO
19690310 2007011022

FR/PUY/04/REV
 PEMERINTAHAN KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS GENDING
Jl. Veteran No.175 A Gresik 61123
Telp : (031) 3985872
Email : pusk.gending@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 458/ 121 /437.52.2/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Gending Dinas Kesehatan
Kabupaten Gresik, Menerangkan bahwa :

Nama : MOCH SYAIFUL ARIFIN

Tempat Tanggal lahir : Surabaya 05 Agustus 1997
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Banyu Urip Kidul 2/50 RT 007 RW 004 Banyu Urip Sawahan
Surabaya
Pekerjaan :

Pada pemeriksaan fisik saat ini dalam keadaan sehat. Surat Keterangan ini dipergunakan
Untuk : PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN

Tinggi Badan : 173.0 Cm

Berat Badan : 83.4 Kg
Nadi : 84 X/Menit
Tensi : 137 / 88 mmHg
Gol darah :
Keterangan : - Tidak Buta Warna
- Berlaku 3 Bulan sejak surat ini diterbitkan

Demikian Untuk Yang berkepentingan Harap Maklum

Gresik, 30 April 2019

Dokter Pemeriksa

dr.NANANG RUDIANTO
NIP : 19690310 2007011022

44065:4114 FR/PUY/04/REV
 PEMERINTAHAN KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS GENDING
Jl. Veteran No.175 A Gresik 61123
Telp : (031) 3985872
Email : pusk.gending@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 458/ 72 /437.52.2/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Gending Dinas Kesehatan
Kabupaten Gresik, Menerangkan bahwa :

Nama : MOCHAMAD SAHLUL CHAMDI

Tempat Tanggal lahir : Gresik 17 Oktober 2000
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Veteran IXD.1/24 RT 002 RW 011 Singosari Kebomas
Gresik
Pekerjaan :-

Pada pemeriksaan fisik saat ini dalam keadaan sehat. Surat Keterangan ini dipergunakan
Untuk : PERSYARATAN PENDAFTARAN KULIAH

Tinggi Badan : 165.0 Cm

Berat Badan : 58.9 Kg
Nadi : 71 X/Menit
Tensi : 107 / 71 mmHg
Gol darah :B
Keterangan : - Tidak Buta Warna
- Berlaku 3 Bulan sejak surat ini diterbitkan

Demikian Untuk Yang berkepentingan Harap Maklum

Gresik,

NIP :

44065:4114
GRESIK
AH
DING
123

om

Dinas Kesehatan

ngosari Kebomas

ni dipergunakan

31 Mei 2019
Dokter Pemeriksa

dr. FARIDA INDRAYANI

198206152010012016

FR/PUY/04/REV
 PEMERINTAHAN KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS GENDING
Jl. Veteran No.175 A Gresik 61123
Telp : (031) 3985872
Email : pusk.gending@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 458/ 204 /437.52.2/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Gending Dinas Kesehatan
Kabupaten Gresik, Menerangkan bahwa :

Nama : SALSABILLA ZUIFA NALLA

Tempat Tanggal lahir : GRESIK 24 Juli 2007
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : JL. VETERAN 5B NO 06

Pekerjaan :-

Pada pemeriksaan fisik saat ini dalam keadaan sehat. Surat Keterangan ini dipergunakan
Untuk : KEGIATAN JAMBOREE CABANG KWARCAB GRESIK tahun 2019

Tinggi Badan : 154.0 Cm

Berat Badan : 40.1 Kg
Nadi : 62 X/Menit
Tensi : 96 / 56 mmHg
Gol darah :-
Keterangan : - Tidak Buta Warna
- Berlaku 3 Bulan sejak surat ini diterbitkan

Demikian Untuk Yang berkepentingan Harap Maklum

Gresik,
24 Juli 2019
Dokter Pemeriksa

NIP : dr.NANANG RUDIANTO

19690310 2007011022

44065:4114 FR/PUY/04/REV
 PEMERINTAHAN KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS GENDING
Jl. Veteran No.175 A Gresik 61123
Telp : (031) 3985872
Email : pusk.gending@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 458/ 205 /437.52.2/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Gending Dinas Kesehatan
Kabupaten Gresik, Menerangkan bahwa :

Nama : BUDIYAH PURNAMA

Tempat Tanggal lahir : GRESIK 21 Januari 2008
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : JL VETERAN 9D RT.02 RW,11

Pekerjaan :-

Pada pemeriksaan fisik saat ini dalam keadaan sehat. Surat Keterangan ini dipergunakan
Untuk : KEGIATAN JAMBOREE CABANG KWARCAB GRESIK tahun 2019

Tinggi Badan : 141.0 Cm

Berat Badan : 29.3 Kg
Nadi : 94 X/Menit
Tensi : 104 / 59 mmHg
Gol darah :-
Keterangan : - Tidak Buta Warna
- Berlaku 3 Bulan sejak surat ini diterbitkan

Demikian Untuk Yang berkepentingan Harap Maklum

Gresik,
24 Juli 2019
Dokter Pemeriksa

NIP : dr.NANANG RUDIANTO

19690310 2007011022

44065:4114 FR/PUY/04/REV
 PEMERINTAHAN KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS GENDING
Jl. Veteran No.175 A Gresik 61123
Telp : (031) 3985872
Email : pusk.gending@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 458/ 206 /437.52.2/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Gending Dinas Kesehatan
Kabupaten Gresik, Menerangkan bahwa :

Nama : ADELLA RIZKIA CAHYA A

Tempat Tanggal lahir : GRESIK 06 Juli 2008
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : JL. VETERAN 7B

Pekerjaan :-

Pada pemeriksaan fisik saat ini dalam keadaan sehat. Surat Keterangan ini dipergunakan
Untuk : KEGIATAN JAMBOREE CABANG KWARCAB GRESIK tahun 2019

Tinggi Badan : 135.0 Cm

Berat Badan : 33.4 Kg
Nadi : 95 X/Menit
Tensi : 95 / 59 mmHg
Gol darah :-
Keterangan : - Tidak Buta Warna
- Berlaku 3 Bulan sejak surat ini diterbitkan

Demikian Untuk Yang berkepentingan Harap Maklum

Gresik,
24 Juli 2019
Dokter Pemeriksa

NIP : dr.NANANG RUDIANTO

19690310 2007011022

44065:4114 FR/PUY/04/REV
 PEMERINTAHAN KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS GENDING
Jl. Veteran No.175 A Gresik 61123
Telp : (031) 3985872
Email : pusk.gending@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 458/ 207 /437.52.2/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Gending Dinas Kesehatan
Kabupaten Gresik, Menerangkan bahwa :

Nama : M SOEHARTO
Tempat Tanggal lahir : SURABAYA 03 Februari 2008
Jenis Kelamin : LAKI LAKI
Alamat : JL VETERAN NO 15B

Pekerjaan :-

Pada pemeriksaan fisik saat ini dalam keadaan sehat. Surat Keterangan ini dipergunakan
Untuk : KEGIATAN JAMBOREE CABANG KWARCAB GRESIK tahun 2019

Tinggi Badan : 143.0 Cm

Berat Badan : 32.8 Kg
Nadi : 100 X/Menit
Tensi : 93 / 59 mmHg
Gol darah :-
Keterangan : - Tidak Buta Warna
- Berlaku 3 Bulan sejak surat ini diterbitkan

Demikian Untuk Yang berkepentingan Harap Maklum

Gresik,
24 Juli 2019
Dokter Pemeriksa

NIP : dr.NANANG RUDIANTO

19690310 2007011022

44065:4114 FR/PUY/04/REV
 PEMERINTAHAN KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS GENDING
Jl. Veteran No.175 A Gresik 61123
Telp : (031) 3985872
Email : pusk.gending@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 458/ 208 /437.52.2/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Gending Dinas Kesehatan
Kabupaten Gresik, Menerangkan bahwa :

Nama : M. RAFI ASRORI BUDIAWAN

Tempat Tanggal lahir : GRESIK 31 Desember 2008
Jenis Kelamin : LAKI LAKI
Alamat : JLN. IBRAHIM ZAHIER NO 2

Pekerjaan :-

Pada pemeriksaan fisik saat ini dalam keadaan sehat. Surat Keterangan ini dipergunakan
Untuk : KEGIATAN JAMBOREE CABANG KWARCAB GRESIK tahun 2019

Tinggi Badan : 138.0 Cm

Berat Badan : 32.2 Kg
Nadi : 89 X/Menit
Tensi : 105 / 65 mmHg
Gol darah :-
Keterangan : - Tidak Buta Warna
- Berlaku 3 Bulan sejak surat ini diterbitkan

Demikian Untuk Yang berkepentingan Harap Maklum

Gresik,
24 Juli 2019
Dokter Pemeriksa

NIP : dr.NANANG RUDIANTO

19690310 2007011022

44065:4114 FR/PUY/04/REV
 PEMERINTAHAN KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS GENDING
Jl. Veteran No.175 A Gresik 61123
Telp : (031) 3985872
Email : pusk.gending@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 458/ 209 /437.52.2/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Gending Dinas Kesehatan
Kabupaten Gresik, Menerangkan bahwa :

Nama : NENNY ANGGRAINI

Tempat Tanggal lahir : SURABAYA 12 Desember 2008
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : JL. VETERAN 9A 126 RT04/RW,08

Pekerjaan :-

Pada pemeriksaan fisik saat ini dalam keadaan sehat. Surat Keterangan ini dipergunakan
Untuk : KEGIATAN JAMBOREE CABANG KWARCAB GRESIK tahun 2019

Tinggi Badan : 128.0 Cm

Berat Badan : 24.3 Kg
Nadi : 90 X/Menit
Tensi : 90 / 56 mmHg
Gol darah :-
Keterangan : - Tidak Buta Warna
- Berlaku 3 Bulan sejak surat ini diterbitkan

Demikian Untuk Yang berkepentingan Harap Maklum

Gresik,
24 Juli 2019
Dokter Pemeriksa

NIP : dr.NANANG RUDIANTO

19690310 2007011022

44065:4114 FR/PUY/04/REV
 PEMERINTAHAN KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS GENDING
Jl. Veteran No.175 A Gresik 61123
Telp : (031) 3985872
Email : pusk.gending@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 458/ 210 /437.52.2/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Gending Dinas Kesehatan
Kabupaten Gresik, Menerangkan bahwa :

Nama : VERONICA DEA JESSICA

Tempat Tanggal lahir : GRESIK 2/16/1998
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : JL. KAPTEN DARMOSUGONDO 12F/35 RT,05 RW,04

Pekerjaan :-

Pada pemeriksaan fisik saat ini dalam keadaan sehat. Surat Keterangan ini dipergunakan
Untuk : KEGIATAN JAMBOREE CABANG KWARCAB GRESIK tahun 2019

Tinggi Badan : 139.0 Cm

Berat Badan : 40.2 Kg
Nadi : 101 X/Menit
Tensi : 108 / 79 mmHg
Gol darah :-
Keterangan : - Tidak Buta Warna
- Berlaku 3 Bulan sejak surat ini diterbitkan

Demikian Untuk Yang berkepentingan Harap Maklum

Gresik,
24 Juli 2019
Dokter Pemeriksa

NIP : dr.NANANG RUDIANTO

19690310 2007011022

44065:4114 FR/PUY/04/REV
 PEMERINTAHAN KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS GENDING
Jl. Veteran No.175 A Gresik 61123
Telp : (031) 3985872
Email : pusk.gending@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 458/ 211 /437.52.2/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Gending Dinas Kesehatan
Kabupaten Gresik, Menerangkan bahwa :

Nama : ANANDITA RIZKY RAHMADANI

Tempat Tanggal lahir : GRESIK 22 September 2007
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : JL. VETERAN VB NO.30

Pekerjaan :-

Pada pemeriksaan fisik saat ini dalam keadaan sehat. Surat Keterangan ini dipergunakan
Untuk : KEGIATAN JAMBOREE CABANG KWARCAB GRESIK tahun 2019

Tinggi Badan : 152.0 Cm

Berat Badan : 37.8 Kg
Nadi : 108 X/Menit
Tensi : 97 / 65 mmHg
Gol darah :-
Keterangan : - Tidak Buta Warna
- Berlaku 3 Bulan sejak surat ini diterbitkan

Demikian Untuk Yang berkepentingan Harap Maklum

Gresik,
24 Juli 2019
Dokter Pemeriksa

NIP : dr.NANANG RUDIANTO

19690310 2007011022

44065:4114 FR/PUY/04/REV
 PEMERINTAHAN KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS GENDING
Jl. Veteran No.175 A Gresik 61123
Telp : (031) 3985872
Email : pusk.gending@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 458/ 212 /437.52.2/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Gending Dinas Kesehatan
Kabupaten Gresik, Menerangkan bahwa :

Nama : NAZILA RAHMADHANI

Tempat Tanggal lahir : GRESIK 14 Februari 2008
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : JL.VETERAN IOI GRESIK

Pekerjaan :-

Pada pemeriksaan fisik saat ini dalam keadaan sehat. Surat Keterangan ini dipergunakan
Untuk : KEGIATAN JAMBOREE CABANG KWARCAB GRESIK tahun 2019

Tinggi Badan : 147.0 Cm

Berat Badan : 42.3 Kg
Nadi : 87 X/Menit
Tensi : 98 / 57 mmHg
Gol darah :-
Keterangan : - Tidak Buta Warna
- Berlaku 3 Bulan sejak surat ini diterbitkan

Demikian Untuk Yang berkepentingan Harap Maklum

Gresik,
24 Juli 2019
Dokter Pemeriksa

NIP : dr.NANANG RUDIANTO

19690310 2007011022

44065:4114 FR/PUY/04/REV
 PEMERINTAHAN KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS GENDING
Jl. Veteran No.175 A Gresik 61123
Telp : (031) 3985872
Email : pusk.gending@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 458/ 213 /437.52.2/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Gending Dinas Kesehatan
Kabupaten Gresik, Menerangkan bahwa :

Nama : AINUN MASIAKHA

Tempat Tanggal lahir : GRESIK 01 September 2007
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : JL. KAPTEN DARMO SUGONDO GANG 12 G

Pekerjaan :-

Pada pemeriksaan fisik saat ini dalam keadaan sehat. Surat Keterangan ini dipergunakan
Untuk : KEGIATAN JAMBOREE CABANG KWARCAB GRESIK tahun 2019

Tinggi Badan : 155.0 Cm

Berat Badan : 43.6 Kg
Nadi : 96 X/Menit
Tensi : 111 / 76 mmHg
Gol darah :-
Keterangan : - Tidak Buta Warna
- Berlaku 3 Bulan sejak surat ini diterbitkan

Demikian Untuk Yang berkepentingan Harap Maklum

Gresik,
24 Juli 2019
Dokter Pemeriksa

NIP : dr.NANANG RUDIANTO

19690310 2007011022

44065:4114 FR/PUY/04/REV
 PEMERINTAHAN KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS GENDING
Jl. Veteran No.175 A Gresik 61123
Telp : (031) 3985872
Email : pusk.gending@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 458/ 214 /437.52.2/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Gending Dinas Kesehatan
Kabupaten Gresik, Menerangkan bahwa :

Nama : M. FACHRI
Tempat Tanggal lahir : GRESIK 08 Februari 2008
Jenis Kelamin : LAKI LAKI
Alamat : JL KAPTEN DULASIM 63D RT.003 RW,005

Pekerjaan :-

Pada pemeriksaan fisik saat ini dalam keadaan sehat. Surat Keterangan ini dipergunakan
Untuk : KEGIATAN JAMBOREE CABANG KWARCAB GRESIK tahun 2019

Tinggi Badan : 142.0 Cm

Berat Badan : 41.4 Kg
Nadi : 82 X/Menit
Tensi : 108 / 82 mmHg
Gol darah :-
Keterangan : - Tidak Buta Warna
- Berlaku 3 Bulan sejak surat ini diterbitkan

Demikian Untuk Yang berkepentingan Harap Maklum

Gresik,
24 Juli 2019
Dokter Pemeriksa

NIP : dr.NANANG RUDIANTO

19690310 2007011022

44065:4114 FR/PUY/04/REV
 PEMERINTAHAN KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS GENDING
Jl. Veteran No.175 A Gresik 61123
Telp : (031) 3985872
Email : pusk.gending@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 458/ 215 /437.52.2/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Gending Dinas Kesehatan
Kabupaten Gresik, Menerangkan bahwa :

Nama : KEMAS AHMAD S

Tempat Tanggal lahir : GRESIK 31 Desember 2008
Jenis Kelamin : LAKI LAKI
Alamat : JL VETERAN 9F/5

Pekerjaan :-

Pada pemeriksaan fisik saat ini dalam keadaan sehat. Surat Keterangan ini dipergunakan
Untuk : KEGIATAN JAMBOREE CABANG KWARCAB GRESIK tahun 2019

Tinggi Badan : 124.0 Cm

Berat Badan : 21.3 Kg
Nadi : 95 X/Menit
Tensi : 90 / 70 mmHg
Gol darah :-
Keterangan : - Tidak Buta Warna
- Berlaku 3 Bulan sejak surat ini diterbitkan

Demikian Untuk Yang berkepentingan Harap Maklum

Gresik,
24 Juli 2019
Dokter Pemeriksa

NIP : dr.NANANG RUDIANTO

19690310 2007011022

44065:4114 FR/PUY/04/REV
 PEMERINTAHAN KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS GENDING
Jl. Veteran No.175 A Gresik 61123
Telp : (031) 3985872
Email : pusk.gending@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 458/ 216 /437.52.2/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Gending Dinas Kesehatan
Kabupaten Gresik, Menerangkan bahwa :

Nama : ERGI ALDISYAH SAPUTRA

Tempat Tanggal lahir : LAMONGAN 16 Februari 1998
Jenis Kelamin : LAKI LAKI
Alamat : JL. VETERAN 9A/33A

Pekerjaan :-

Pada pemeriksaan fisik saat ini dalam keadaan sehat. Surat Keterangan ini dipergunakan
Untuk : KEGIATAN JAMBOREE CABANG KWARCAB GRESIK tahun 2019

Tinggi Badan : 144.0 Cm

Berat Badan : 41.4 Kg
Nadi : 114 X/Menit
Tensi : 112 / 59 mmHg
Gol darah :-
Keterangan : - Tidak Buta Warna
- Berlaku 3 Bulan sejak surat ini diterbitkan

Demikian Untuk Yang berkepentingan Harap Maklum

Gresik,
24 Juli 2019
Dokter Pemeriksa

NIP : dr.NANANG RUDIANTO

19690310 2007011022

44065:4114 FR/PUY/04/REV
 PEMERINTAHAN KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS GENDING
Jl. Veteran No.175 A Gresik 61123
Telp : (031) 3985872
Email : pusk.gending@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 458/ 217 /437.52.2/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Gending Dinas Kesehatan
Kabupaten Gresik, Menerangkan bahwa :

Nama : M RAFLI KURNIAWAN

Tempat Tanggal lahir : GRESIK 14 November 2008
Jenis Kelamin : LAKI LAKI
Alamat : JL VETERAN 5D NO 16

Pekerjaan :-

Pada pemeriksaan fisik saat ini dalam keadaan sehat. Surat Keterangan ini dipergunakan
Untuk : KEGIATAN JAMBOREE CABANG KWARCAB GRESIK tahun 2019

Tinggi Badan : 152.0 Cm

Berat Badan : 65.9 Kg
Nadi : 10 X/Menit
Tensi : 90 / 60 mmHg
Gol darah :-
Keterangan : - Tidak Buta Warna
- Berlaku 3 Bulan sejak surat ini diterbitkan

Demikian Untuk Yang berkepentingan Harap Maklum

Gresik,
24 Juli 2019
Dokter Pemeriksa

NIP : dr.NANANG RUDIANTO

19690310 2007011022

44065:4114 FR/PUY/04/REV
 PEMERINTAHAN KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS GENDING
Jl. Veteran No.175 A Gresik 61123
Telp : (031) 3985872
Email : pusk.gending@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 458/ 218 /437.52.2/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Gending Dinas Kesehatan
Kabupaten Gresik, Menerangkan bahwa :

Nama : M RIZKI ANDRIANO RESSI

Tempat Tanggal lahir : GRESIK 20 Mei 2006
Jenis Kelamin : LAKI LAKI
Alamat : JL KAPTEN DULASIM KRAMAT INGGIL

Pekerjaan :-

Pada pemeriksaan fisik saat ini dalam keadaan sehat. Surat Keterangan ini dipergunakan
Untuk : KEGIATAN JAMBOREE CABANG KWARCAB GRESIK tahun 2019

Tinggi Badan : 142.0 Cm

Berat Badan : 30.4 Kg
Nadi : 95 X/Menit
Tensi : 110 / 70 mmHg
Gol darah :-
Keterangan : - Tidak Buta Warna
- Berlaku 3 Bulan sejak surat ini diterbitkan

Demikian Untuk Yang berkepentingan Harap Maklum

Gresik,
24 Juli 2019
Dokter Pemeriksa

NIP : dr.NANANG RUDIANTO

19690310 2007011022

44065:4114 FR/PUY/04/REV
 PEMERINTAHAN KABUPATEN GRESIK
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPT PUSKESMAS GENDING
Jl. Veteran No.175 A Gresik 61123
Telp : (031) 3985872
Email : pusk.gending@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 458/ 219 /437.52.2/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Gending Dinas Kesehatan
Kabupaten Gresik, Menerangkan bahwa :

Nama : NOVAL RADITIA

Tempat Tanggal lahir : GRESIK 23 April 2007
Jenis Kelamin : LAKI LAKI
Alamat : IBRAHIM ZAHIER II NO 04

Pekerjaan :-

Pada pemeriksaan fisik saat ini dalam keadaan sehat. Surat Keterangan ini dipergunakan
Untuk : KEGIATAN JAMBOREE CABANG KWARCAB GRESIK tahun 2019

Tinggi Badan : 143.0 Cm

Berat Badan : 43.0 Kg
Nadi : 93 X/Menit
Tensi : 110 / 70 mmHg
Gol darah :-
Keterangan : - Tidak Buta Warna
- Berlaku 3 Bulan sejak surat ini diterbitkan

Demikian Untuk Yang berkepentingan Harap Maklum

Gresik,
24 Juli 2019
Dokter Pemeriksa

NIP : dr.NANANG RUDIANTO

19690310 2007011022

44065:4114 FR/PUY/04/REV