KLINIK ILMIAH

Jln. Bunggasi, Kelurahan Anduonohu Kec. Poasia - Kota Kendari Telp.

(0401) 3192768
E-mail : drjuriadipaddo@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : . . . . . . /KI/ SKBS/ . . . . / 201..
Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan mengingat sumpah dan jabatan, menerangkan
bahwa :
Nama

: .......................................

TTL / Umur

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . / . . . . . . Thn

Jenis Kelamin

: Laki-Laki / Perempuan

Pekerjaan

: .......................................

Alamat

:........................................

HASIL PEMERIKSAAN :
Tinggi Badan

: . . . . cm

Berat Badan

: . . . . kg

Tekanan Darah

: . . / . . .mmHg

Test Buta Warna

Buta Warna /Tidak Buta Warna/ Tidak dilakukan

Dari hasil pemeriksaan kami hari ini, yang bersangkutan dalam keadaan : SEHAT.
Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan
. . . . .
.
.
.
.
Kendari, .

. 201..

Dokter Pemeriksa,

_______________________