DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS MELATI

KECAMATAN SELAT
Jalan Melati No.18 Kuala Kapuas 73514 Telp. (0513) 21787

Kuala Kapuas,..................Tahun.............

Nomor :
Hal : Hasil Penyelidikan Epidemiologis DBD
Lampiran : Formulir PE

Kepada
Yth/ kepala dinas kesehatan kabupaten kapuas
di-
Tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini kami beritahukan bahwa berdasarkan hasil Penyelidikan Epidemiologi kami di lokasi
penderita dan bangunan di sekitar tempat tinggal penderita DBD :
Nama Penderita :
Umur :
Nama KK :
Alamat :
RT : RW : Kel/Desa :
Dapat disimpulakan bahwa terdapat / tidak terdapat tanda-tanda penularan Demam Berdarah di wilayah
tersebut.
Oleh karena itu di wilayah RT/RW ......... Kel/Desa.................. perlu dilakukan :
Penyuluhan kepada masyarakat
Pergerakan masyarakat untuk melakukan pemberantasan sarang nyamuk (PSN 3 M PLUS)
Larvasidasi
Pengasapan (Fooging), rencana akan kami lakukan tanggal
..............................................................................
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, mohon bapak/ibu dapat berperan serta dan membantu kelancaran
pelaksanaan kegiatan tersebut.
Atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terimakasih.
Keterangan :
*) coret yang tidak perlu
KEPALA UPT PUSKESMAS MELATI

dr. H.Ahmad Haspiani, M. Mkes

NIP. 19671217 200604 1 007
Beritanda (V) untuk kegiatan
Yang akan dilakukan

Tembusan Kepada Yth.

Camat..............................
Lurah/Kades...................
Ketua RT/RW.................
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS MELATI
KECAMATAN SELAT
Jalan Melati No.18 Kuala Kapuas 73514 Telp. (0513) 21787

SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. H.Ahmad Haspiani, M.Mkes
NIP : 19671217 200604 1 007
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Melati

menyatakan bahwa Puskesmas Melati membutuhkan tambahan tenaga Analis di Laboratorium

Puskesmas Melati, maka dengan ini memberikan “Rekomendasi” kepada:
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS MELATI
KECAMATAN SELAT
Jalan Melati No.18 Kuala Kapuas 73514 Telp. (0513) 21787

Nama : Ainun Ni’mah

Tempat/Tanggal Lahir : Sampit, 13 Januari 1995
Pendidikan Terakhir : D III Analis Kesehatan
Alamat : Jl. Barito Gg.14 B No.74 Kelurahan Selat Hulu Kecamatan Selat
Kabupaten Kapuas

Seiring dengan peningkatan jumlah pasien yang harus dilayani maka dari itu dimohon agar dapat
diangkat menjadi tenaga kontrak di Puskesmas Melati untuk memenuhi kebutuhan tenaga Analis
Kesehatan di Puskesmas Melati.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Kapuas, 16 November 2017

Kepala UPT Puskesmas Melati

dr. H.Ahmad Haspiani, M. Mkes

Penata / III c
NIP. 19671217 200604 1 007