PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS KESEHATAN
BPM MADONNA KLINIK JL. MERPATI RT 13 No. 26
Muara Teweh

SURAT KETERANGAN SAKIT

No. 445.11/62/BPM/VII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Bidan Praktek Mandiri menyatakan dengan seenarnya
bahwa:

Nama : MOHAMAD CAESAR DWI RIZQI ANSARI

Umur : 16 TAHUN

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Pekerjaan : PELAJAR

Alamat : MUARA TEWEH

Diagnosa : “TYFUS ABDOMINALIS”

Menerangkan bahwa yang bersangkutan di atas sedang dalam keadaan sakit dan perlu
istirahat selama 2 (dua) hari mulai tanggal 14 Juli 2019 sampai 15 Juli 2019.

Demikian surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Teweh, 14 Juli 2019

DIAN PUTRI UTAMI, A.Md.Keb.