PRAKTEK

DOKTER UMUM
dr. Agustiyan N
SIP.446.2/332.2/yankes/j15

Jl. Raya Pagelaran kp. Bojongsari Rt 01/Rw 02 desa pagelaran kec. Pagelaran
Telp. 081269411054

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :.............................................................................

Umur :.............................................................................

Alamat :.............................................................................

Pekerjaan :.............................................................................

Berdasarkan Pemeriksaan Fisik, pada tanggal .................................20...... bahwa orang

tersebut dinyatakan dalam keadaan SAKIT, dan harus istirahat selama : .............. ( hari )
mulai tanggal ............................................................ s/d ............................................................

Dengan diagnosa : .......................................................................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pagelaran,.........................................20.......

Dokter Pemeriksa

.................................................................