PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS RM 1

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN I
Alamat : Jl. Raya Ajibarang - Tegal, Km.5 No. 1 Banjaranyar - Pekuncen 53164

SURAT PERNYATAAN
DAN PERSETUJUAN DIRAWAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................................... ( L / P )
Umur : ................................... tahun
Pekerjaan : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
No. HP : .............................................. No. Asuransi : .................................
Hubungan keluarga : Bapak / Ibu / Suami / Istri / Anak / Saudara menyetujui :
Nama : .........................................................................................................
Umur : ................................... hari / bulan / tahun
Pekerjaan : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
.........................................................................................................
No. HP : .............................................. No. Asuransi : .................................
Untuk dirawat dan diobati Puskesmas Pekuncen I dan segala tindakan medis mulai :
Hari / Tanggal : .........................................................................................................
Dengan ini saya menyatakan :
1. Berjanji akan mematuhi dan menjaga tata tertib Puskesmas Pekuncen I antara lain :
a. Menjaga kerapihan dan kebersihan tempat tidur
b. Membuang sampah pada tempat yang telah disediakan
c. Mentaati peraturan dokter dan petugas Puskesmas Pekuncen I
2. Akan membayar tunai biaya perawatan, tindakan dan pengobatan pasien tersebut apabila pasien akan
pulang.
3. Bersedia bertanggung jawab atas segala resiko yang terjadi akibat perawatan dan tindakan medis pada
pasien tersebut dan tidak akan menuntut dalam bentuk apapun.
Demikian Surat Pernyataan dan Persetujuan Dirawat ini saya tanda tangani demi kelancaran administrasi
di Puskesmas Pekuncen I
Pekuncen, .........................................
Penanggung Jawab Yang membuat Pernyataan,

................................................ ................................................

Saksi I, Saksi II,

................................................ ................................................

Dokter yang merawat,

................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS RM 2
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN I
Alamat : Jl. Raya Ajibarang - Tegal, Km.5 No. 1 Banjaranyar - Pekuncen 53164

PERSETUJUAN Nama : ................................... Nomor RM : ..............................

TINDAKAN MEDIS Umur : ................................... Ruang/Kelas : ..............................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................................................
Umur / Kelamin : ........................... tahun Laki-laki / Perempuan
Alamat : ................................................................................................................................
................................................................................................................................
Bukti diri / No.KTP : ................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan Medis berupa **) .............................................................................................
Terhadap diri saya sendiri * / Istri * / Anak * / Ayah * / Ibu saya * / ................................................... *)
Nama : ................................................................................................................................
Umur / Kelamin : ........................... tahun Laki-laki / Perempuan
Alamat : ................................................................................................................................
................................................................................................................................
Bukti diri / No.KTP : ................................................................................................................................
Dirawat di : ................................................................................................................................
No. Rekam Medis : ................................................................................................................................
Yang tujuan sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas serta resiko yang dapat ditimbulkannya
telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesdaran dan tanpa paksaan.

Pekuncen, tanggal ......... bulan ................................. tahun

.................
Dokter yang melakukan Yang membuat pernyataan,
Tindakan Medis,

(...............................................) (...............................................)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

Saksi - Saksi
Saksi I, Saksi II,

(...............................................) (...............................................)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

**) Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

*) Lingkari dan coret yang lain
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS RM 3
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN I
Alamat : Jl. Raya Ajibarang - Tegal, Km.5 No. 1 Banjaranyar - Pekuncen 53164

Nomor RM : ......................................................
Ruang Kelas : ......................................................

Nama : ...................................... Umur : ........... (Th./bln) Tgl Masuk : ...............................

KK : ...................................... Jenis Kelamin (L/P) Jam Masuk : ...............................
Pekerjaan : ............................................................................... Tanggal Keluar : ...............................
Alamat : ....................................... RT / RW : ......... / ......... Kec. ..................... Kab. .....................

Anamnesa :
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

Keluhan Utama :
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

Pemeriksaan Fisik :
Tekanan Darah :
.....................................................................................................................................................................
Nadi :
.....................................................................................................................................................................

Respirasi Rate (RR)

Temperatur :
.....................................................................................................................................................................
Tindakan UGD / Extra Teraphy :
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
Teraphy Rawat Inap :
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

Perawat Dokter Jaga

( ....................................... ) ( ....................................... )
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS RM 4
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN I
Alamat : Jl. Raya Ajibarang - Tegal, Km.5 No. 1 Banjaranyar - Pekuncen 53164

KARDEKS Nama : ................................... Nomor RM : ............................

RAWAT INAP Umur : ............................ L/P Ruang/Kelas : ............................
Tanggal
P N S T P S M P S M P S M

45 140 142 200

40 130 141 180

35 120 140 160

30 110 139 140

25 100 138 120

20 90 137 100

15 80 36 80

10 70 135 60

Nama Obat Dosis Keterangan : Pernapasan (P), Nadi (N), Suhu (S), Tekanan Darah (T)
dan Cara Pemberian JAM / PARAF
Obat Injeksi P S S M P S S M P S S M

Obat Injeksi
Obat Oral P S S M P S S M P S S M

Cairan Infus Nama Cairan Tetes/Menit

Nama Dokter yang merawat : ...........................................................................................................................

Nama Perawat Kepala : ...........................................................................................................................
Cara Pasien Pulang : 1. Berobat Jalan 2. Meninggal 2. Pulang Paksa 4. Lari
Penyakit Pasien waktu pulang : 1. Sembuh 2. Membaik 2. Tetap 4. Memburuk
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS RM 5
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN I
Alamat : Jl. Raya Ajibarang - Tegal, Km.5 No. 1 Banjaranyar - Pekuncen 53164

Nama : ................................... Nomor RM : ................................

CATATAN DOKTER Umur : ................................... Ruang/Kelas : ................................
Tanggal Catatan Perkembangan Diagnosa Rencana Pengelolaan TT
/Jam Dokter
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU RM 6
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian
DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Edema Bunyi jantung: ..... Pola BAK ..... x/hr, vol ...... ml/hr Sianosis
GCS : Asites Akral dingin Hematuri Poliuria Sekret / Slym
TD : mm/Hg Tanda Perdarahan : Oliguria Disuria Irama ireguler
P : x/menit purpura/ hematom/ Inkon nensia Retensi Wheezing
S : ⁰C petekie/ hematemesis/ Nyeri saat BAK Ronki .......................................
N : x/menit melena/ epistaksis* Kemampuan BAK : Mandiri/ Otot bantu napas .................
Takikardia Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/tergantung* Alat bantu nafas ...................
Bradikardia Konjung va pucat/ Lidah Alat bantu: Tidak/Ya*........ Dispnea
Tubuh teraba hangat pucat/ Bibir pucat/ Gunakan Obat : Tidak/Ya*..... Sesak
Menggigil Akral pucat* Kemampuan BAB : Mandiri/ Stridor
Tanda Dehidrasi : Bantu sebagian/tergantung* Krepirasi
mata cekung/ turgor kulit Alat bantu : Tidak/Ya*......
berkurang/ bibir kering*
Pusing Kesemutan
Berkeringat Rasa Haus
Pengisian kapiler > 2 de k
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Mual Muntah Kembung Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi Perabaan :
Nafsu Makan : Kontraktur Buram Kesemutan pada ..................
Berkurang/Tidak* Fraktur Tak bisa melihat Kebas pada ............................
Sulit Menelan Nyeri otot/tulang* Alat bantu .......... Disorientasi Parase
Disphagia Drop Foot Lokasi .................... Visus ................ Halusinasi Disartria
Bau Nafas Tremor Jenis .......................... Fungsi Pendengaran : Amnesia Paralisis
Kerusakan gigi/gusi/lidah/ Malaise / fa que Kurang jelas Refleks patologis ......
geraham/rahang/palatum* Atropi Tuli Kejang : sifat ........ lama .......
Distensi Abdomen Alat bantu frekwensi .............................
Kekuatan otot ........................
Bising Usus : .............................. Postur dak normal ................. Tinnitus Fungsi Penciuman :
Kons pasi RPS Atas : bebas/ terbatas/ Fungsi Perasa : Mampu
Diare ........x/hr kelemahan/ kelumpuhan Mampu Terganggu
Hemoroid, grade ....................... (kanan / kiri)* Terganggu
Teraba Masa abdomen .............. RPS Bawah : bebas/ terbatas/
Stoma s Warna ................. kelemahan/ kelumpuhan Kulit
Riwayat obat pencahar .............. (kanan / kiri)* Jaringan parut Memar Laserasi Ulserasi Pus ........
Maaag Berdiri : Mandiri/ Bantu Bulae/lepuh Perdarahan bawah Krustae
Konsistensi ........... sebagian/ tergantng* Luka bakar Kulit ...... Derajat ...... Perubahan warna ........
Diet Khusus : Tidak/Ya*............... Berjalan : Mandiri/ Bantu Decubitus : grade ...... Lokasi ........
Kebiasaan makan-minum : sebagian/ tergantung*
Mandiri/ Bantu sebagian/ Alat Bantu : Tidak/Ya*.............. Tidur dan Is rahat
Tergantung* Nyeri : Tidak/Ya*....................... Susah dur
Alergi makanan/minuman : Waktu dur ................................................................
Tidak/Ya*................................. Bantuan obat .............................................................
Alat bantu : Tidak/Ya*.............

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

Cemas Denial Marah Interaksi dengan Keluarga : Gigi-Mulut kotor Mandi : Mandiri/ Bantu
Takut Putus asa Depresi Baik / terhambat*..................... Mata kotor Kulit kotor sebagian/tergantung*
Rendah diri Menarik diri Berkomunikasi : Perineal/genital kotor Berpakaian : Mandiri/ Bantu
Agresif Perilaku kekerasan Lancar / terhambat*................. Hidung kotor Kuku kotor sebagian/tergantung*
Respon pasca trauma ......... Kegiatan sosial sehari-hari : Telinga kotor Menyisir Rambut : Mandiri/
Tidak mau melihat bagian ....................................... Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu

Diagnosa Keperawatan Individu/ Keluarga

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Perkesmas Tanggal/ Tandatangan
 ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU RM 7
PELAYANAN RAWAT JALAN DAN GAWAT DARURAT PUSKESMAS

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu Alamat Klien
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ Diagnosa Keperawatan dan Rencana Intervensi Ttd

Evaluasi
No. Data Penunjang dan Implementasi Perawat
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS RM 8
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN I
Alamat : Jl. Raya Ajibarang - Tegal, Km.5 No. 1 Banjaranyar - Pekuncen 53164

Nomor RM : ..................................................................................................................................................
Nama : ....................................... Umur : ........... (Th./bln) Tgl Masuk : ...............................
KK : ....................................... Jenis Kelamin (L/P) Jam Masuk : ...............................
Pekerjaan : .................................................................................. Tanggal Keluar : ...............................
Alamat : ........................................ RT / RW : ......... / ......... Kec. ..................... Kab. ......................

PENGGUNAAN OBAT DAN BHP PENDERITA RAWAT INAP

HARGA
NO TGL OBAT SUNTIK OBAT ORAL JUMLAH TOTAL PARAF
SATUAN