BPJS

PERSETUJUAN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................................................
Umur/Kelamin : ...............tahun, laki-laki / perempuan *)
Alamat : ...................................................................No Telp.............................
Selaku diri saya sendiri / orang tua / suami / keluarga *) dari pasien :
Nama : .............................................................................................................
Umur/kelamin : ...............tahun, laki-laki / perempuan *)
No Rekam Medik : .....................................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................
Diagnosa : .............................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan memilih perawatan di Mitra Keluarga Tegal dengan
jaminan BPJS Kesehatan dan saya menyanggupi :
1. Menempati ruangan perawatan sesuai ketentuan kelas BPJS yaitu kelas : I / II / III atau naik kelas ke :
Kelas II / I / VIP / SVIP *)
2. Dalam waktu 2x24 jam melengkapi syarat-syarat yang telah ditentukan oleh pihak RS Mitra Keluarga
Tegal.
3. Mengikuti seluruh ketentuan pelayanan yang ditetapkan oleh BPJS
4. Apabila hasil screening awal di Unit Gawat Darurat, menunjukan bahwa kondisi kesehatan pasien tidak
termasuk dalam kriteria gawat darurat sesuai ketentuan BPJS, Saya bersedia untuk membayar biaya
perawatan dan daftar sebagai pasien umum.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya.

Tegal, ......., ........................., 20

Yang membuat pernyataan

(.........................................)

Catatan :
*) lingkari yang perlu
F/CRI/008 11.15/00
 BPJS

FORMULIR PELAYANAN
MEDIS BPJS KESEHATAN

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : ............................................................... Tanggal : ................. Jam .........
Tanggal Lahir/Umur : ................................... / ...........Th. (L/P) No. MR : ...................................
Status Pasien : Karyawan Pasangan Anak Petugas : ...................................
No. SEP : ...............................................................
Nama Faskes TK. I : ...............................................................
NIK : ...............................................................

PELAYANAN MEDIS
Tujuan : Umum UGD Hemodialisa Spesialis ....................
Anamnesa : ...............................................................................................................
...............................................................................................................
Diagnosa : ...............................................................................................................
...............................................................................................................
................................................................................................................
Terapi : ................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Tindakan : ................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................

PERNYATAAN PEMBERI KUASA

Dengan ini saya memberi kuasa kepada RS Mitra Keluarga Tegal atau Dokter untuk memberikan
informasi yang dibutuhkan oleh BPJS Kesehatan dengan pengobatan dan atau pelayanan medis kepada saya
atau tertanggung lain dari keluarga saya berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Saya menyatakan bahwa semua keterangan yang tercantum dalam pernyataan ini benar adanya dan
dibuat tanpa paksaan pihak manapun

Tegal, ...........................
 Peserta/Pasien Dokter

(.......................................) (...................................)
Nama Jelas Nama Jelas F/RKM/010 11.15/00
 BPJS

PERNYATAAN
PERSETUJUAN RUJUK TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................................................................................
.
Umur & Jns Kelamin : ...............tahun, laki-laki / perempuan *)
Alamat : ...........................................................................................................................................
.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan rujuk ke
Klinik / Rumah Sakit. *)..............................................................................................................................................
untuk dilakukan tindakan ............................................................................................................................................
terhadap diri saya sendiri / orang tua / suami / keluarga *) dengan :

Nama : ...........................................................................................................................................
.
Umur & Jns kelamin : ...............tahun, laki-laki / perempuan *)
No Rekam Medik
: ............................................................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................................................
.
Diagnosa
: ............................................................................................................................................

Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Telah menerima informasi dan penjelasan dokter mengenai tujuan dilakukan rujuk adalah
dikarenakan .........................................................................................................................................................
2. Telah memahami sepenuhnya penjelasan dokter mengenai prognosis tindakan yang dilakukan

Tegal, ........................., 20........

Pukul.................................WIB

1) Saksi Perawat/ 2) Saksi dari pihak Dokter yang Yang membuat

Petugas RS keluarga pasien menjelaskan pernyataan
(_______________) (_______________) (_______________) (_______________)
Tanda tangan & nama Tanda tangan & nama Tanda tangan & nama Tanda tangan & nama

Catatan :
*) lingkari yang perlu

F/YM/032 11.15/00
BPJS
SURAT KONTROL BALIK

Mohon pemeriksaan selanjutnya,

untuk :

Nama : .................................................................................................................................................................

Nomor RM : ..................................................................................................................................................................

Diagnosa : ..................................................................................................................................................................

Kontrol kembali ke RS ke : I / II / III / IV *), pada tanggal : ......................................... ........................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan :

Pengobatan dengan obat-obatan ...............................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................
.
Pemeriksaan Penunjang ( Laboratorium / Radiologi / Rehabilitasi Medik ) *)
Jenis pemeriksaan : ........................................ .........................................................................................................

Lain-lain ............................................................................ Tegal, ........, ................, 20

...............................................

*) lingkari salah satu (Nama & Tanda tangan Dokter)

F/YM/029 11.15/00

SURAT KONTROL BALIK BPJS

Mohon pemeriksaan selanjutnya,
untuk :

Nama : ..................................................................................................................................................................

Nomor RM : ..................................................................................................................................................................

Diagnosa : ..................................................................................................................................................................

Kontrol kembali ke RS ke : I / II / III / IV *), pada tanggal : ......................................... ........................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan :

Pengobatan dengan obat-obatan ...............................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................
.
Pemeriksaan Penunjang ( Laboratorium / Radiologi / Rehabilitasi Medik ) *)
Jenis pemeriksaan : ........................................ .........................................................................................................

Lain-lain ............................................................................ Tegal, ........, ................., 20

..............................................

*) lingkari salah satu (Nama & Tanda tangan Dokter)

BPJS
F/YM/029 11.15/00

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat, Yth................................

Mohon kontrol selanjutnya, penderita :

Nama : ..................................................................................................................................................................

Diagnosa : ..................................................................................................................................................................

Terapi : ..................................................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan :

Pengobatan dengan obat-obatan

........................................................................................... ..................................................................................

........................................................................................... ...................................................................................

........................................................................................... ...................................................................................

Lain-lain ............................................................................

Tegal, ........, ................, 20

...............................................
F/YM/030 (Nama & Tanda tangan Dokter)
11.15/00

SURAT RUJUKAN BALIK BPJS

Teman Sejawat, Yth................................

Mohon kontrol selanjutnya, penderita :

Nama : ..................................................................................................................................................................

Diagnosa : ..................................................................................................................................................................
Terapi : ..................................................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan :

Pengobatan dengan obat-obatan

.......................................................................................... ...................................................................................

.......................................................................................... ..................................................................................

.......................................................................................... ..................................................................................

Lain-lain ...........................................................................

Tegal, ........, ..............., 20

...............................................
(Nama & Tanda tangan Dokter) BPJS
F/YM/030
11.15/00

SURAT PERNYATAAN
N0 :..../SL - 3 /Komed/ RSMKT /XI/2016

Dengan ini, Komite Medik RS Mitra Keluarga Tegal menyatakan bahwa pasien :
Nama : ..........................................................................................................................
No. Rekam Medis : ..........................................................................................................................
Umur : ..........................................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................................
Nama Orang tua : ..........................................................................................................................
Tanggal dirawat : ..........................................................................................................................
Ruang Perawatan : ..........................................................................................................................
Dokter Pemeriksa : ..........................................................................................................................
Adalah benar dengan Diagnosa : .....................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan disahkan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tegal, ........., ........................, 20

Ketua Komite Medik
RS Mitra Keluarga Tegal

dr Daru Jaka S, Msc, SpPD

 BPJS
F/KOMED/001
11.15/00

SURAT PERNYATAAN
RUANG RAWAT INAP PENUH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................................................
Jabatan / NIK : .............................................................No NIK : ....................................
Ruang : .................................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kamar perawatan *) :

- Ruang Anyelir / Bougenfile / Cempaka / Dahlia, Kelas I/ II/ III/ UTAMA/ VIP/ SVIP
- Ruang khusus : IMC / ICU / PERINA / NICU / PICU
Adalah PENUH

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Tegal, ......., ........................., 20

Yang membuat pernyataan

(.........................................)
 Catatan :
*) lingkari salah satu yang dimaksud

BUKTI PELAYANAN
AMBULANCE
Nama Pasien : ..................................................................................................................................
No RM : ..................................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................................
No Telpon : ..................................................................................................................................
Hari / Tanggal : ..................................................................................................................................
Pukul : .....................wib (tgl/bln ....................) - ....................wib (tgl/bln ...................)
(waktu berangkat rujuk) (waktu tiba rujuk)

Tujuan : ..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Berangkat dari : ..................................................................................................................................
Driver : ..................................................................................................................................

No Tanggal Tempat Tujuan Rujuk Tujuan Merujuk / Fasilitas Fasilitas Kesehatan

Kesehatan Tujuan Rujuk Perujuk / Alasan Merujuk
1

5
........................., ........................, 20.......

.................................................... ..................................................
(nama, tanda tangan, dan cap perujuk) (nama, tanda tangan, dan cap penerima
rujuk)