RS.

ROYAL SURABAYA
Jl. Rungkut Industri I / 1 Surabaya
Emergency Call : 031 – 8484111 STIKER IDENTITAS
Call center : 031 – 8476111
Email : info@rsroyalsurabaya.com
ASESMEN HARIAN HEMODIALISIS
Tanggal Kunjungan : ...........................
Asal Masuk : □ Rawat Jalan □ IGD □ Rawat Inap Cara Masuk : □ Jalan □ Kursi Roda Tempat tidur
Dokter : ............................................................. HD Ke : ..................................... No. Mesin Dialisis :............
Diagnosa : ............................................................. Tipe Dialiser :………………….Single /Reuse : ke, …..........
Riwayat Alergi : □ Tidak □ Ya,Sebutkan : .........................................................................................................
I. ASESMEN MEDIS

1. Anamnesis :
.......................................................................................................................................................................
2. Pemeriksaan Fisik :
.......................................................................................................................................................................
Cor/Pulmo : ……...................................................... ..................................................................................
Abdomen dan Extremitas : ..........................................................................................................................
3. Pemeriksaan Penunjang :
.......................................................................................................................................................................
4. Prescribe HD :
Tipe HD : □ HD □ SLED Lain-lain : ............................................
Jenis Dialisat : □ Bicarbonat □ Low Calsium □ Free Potasium Durante HD (Td) : ....…..Jam
Quick Blood : ............................ ml/ mnt Quick Dyalisate : ........................ml/ mnt Ultrafiltration : ....................... ( L )
Heparinisasi : □ Standar □ Minimal □ Free Heparin : .................... □ LMWH : ................................
Awal : ..................unit Countinous : ..................... unit / jam Total : ................. unit
Pesanan / Catatan Khusus :
TTD dan Nama Dokter

( ………………)
II. ASESMEN KEPERAWATAN
1. Keluhan : .......................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………....
2. Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : □ Baik □ Lemah
Kesadaran : GCS : E V M Pupil Ka/Ki : Reaksi Cahaya Ka/Ki :
Tekanan Darah : ................ mmHg Nadi : □ Reguler □ Ireguler Frekw :........... x/ mnt
Pernapasan : □ Normal □ Ronchi □ Wheezing Frekw : .....…..x/mnt Suhu:…… ºC
Capilary Refill Test : < 2 detik > 3 detik
Kepala sampai dengan Leher : □ Muka sembab □ Konjungtiva anemis □ Sclera Interus □ Mulut bau Ureum
□ Jugularis Vena Pressure lain - lain : ...........................................
Abdomen : □ Normal □ Distensi □ Asites
Integumen : □ Perfusi hangat □ Keringat dingin □ Kering dan bersisik □ Lain-lain : ……........
Ekrtremitas : □ Oedema □ Lain-lain :
Akses Vaskuler : □ Cimino □ Catheter HD : Subclavikula / Jugularis / Femoral □ Lainnya : ..................
Berat Badan : BB kering : ................. (kg) BB pre HD : ..................... (kg ) BB HD yll : ............ (kg)
Kenaikan dari : BB Pre HD : .............................. (kg)
3.Status Psikologi : □ Tenang □ Marah □ Gelisah □ Menangis □ Sedih □ Takut terhadap tindakan

RM.HD.11.10 / Rev.01-03/03/2020
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
□ Hipervolemia □ Penurunan Curah Jantung □ Ketidakpatuhan □ Pola Nafas Tidak Efektif
□ Hipovolemia □ Hipertermia □ Resiko Perdarahan □ Keputusasaan
□ Nyeri □ Konstipasi □ Ketidakseimbangan Elektrolit □ Lainnya...........................
IV. INTERVENSI PASIEN RISIKO JATUH :

□ 1. Pasang pagar pengaman kedua sisi tempat tidur

□ 2. Pasang sticker Fall Risk pada baju pasien. ( Di pasang oleh security pintu masuk Rumah Sakit )

□ 3. Pastikan tempat tidur/branchard dalam posisi roda terkunci

□ 4. Pastikan lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan

□ 5. Pastikan tersedia kursi roda di depan ruang HD

□ 6. Edukasi pada pasien dan keluarga tentang pencegahan jatuh

MONITORING PARAMETER HEMODIALISIS

jam TD Nadi Resp QB QD UF UF jam TD Nadi Resp QB QD UF UF
(ml/ ml/ rate Goal/UFR (ml/ ml/ rate Goal/UFR
mnt) mnt (L) m/mnt mnt) mnt (L) m/mnt

Pre
HD
Post
HD

jam TD Nadi Resp QB QD UF UF jam TD Nadi Resp QB QD UF UF

(ml/ ml/ rate Goal/UFR (ml/ ml/m rate Goal/UFR
mnt) mnt (L) m/mnt mnt) nt (L) m/mnt

Intra
Intra
HD HD

Balans Cairan
Intake Output Balans
Priming (ml) Muntah (ml)
Transfusi (ml) UF Goal (L/mnt) □ Defisit
Wash End (ml) IWL (ml)
Minum (ml) Residual NGT (ml) □ Excess

Cairan infus (ml)

Albumin (ml) □ Balance

Jumlah ml ml ml

Nama Perawat dan Tanda Tangan

Akses Vaskuler Oleh : ......................... Perawat Penanggung Jawab Asuhan : ........................

RM.HD.11.10 / Rev.01-03/03/2020