RS.

Grand Medistra RM : 06c

Jl. Medan 66 Lubuk Pakam 20514 Nama :
Telp.: 061-7955114 Fax. 061-795491 Tgl. Lahir: L/P
No. RM :
Email: rsgrandmedistra@gmail.com

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN NEONATAL RAWAT INAP

DATA SAAT MASUK TANGGAL …………………………………….. JAM …………………
AGAMA ORANGTUA: Islam Kristen Katolik Hindu Budha Konghu Chu
IDENTITAS BAYI
Tanggal Lahir/umur :…………………/……… Nama Ayah :………………………… Nama Ibu/umur:…………………/………
Diagnosa Medis :……………............... Asal Masuk :............................. Keluhan Utama:.............................
RIWAYAT KESEHATAN
APGAR Score : …….1” ……5” ......10ʺ, Usia Gestasi : …… minggu, G.........P........A........
Berat Badan Lahir : …… Gram Panjang Badan Lahir : ……cm, Lain-lain : ………
RIWAYAT KEHAMILAN IBU
Pemeriksaan Kehamilan Antenatal Care ( ANC) : Teratur Tidak Teratur
Tempat pemeriksaan ANC : Dokter umum/spesialis Bidan Lain-lainnya……………………
Komplikasi Kehamilan: Diabetes Mellitus Jantung Tuberculosa Paru Hepatitis B
Asma Penyakit menular Seksual Alergi…………… Lainnya………
Riwayat pengobatan ibu: …………………………… Cara persalinan: Spontan Sectio Lainnya…………………………..
Riwayat Persalinan Yang Lalu:
No BB Jenis Jenis Komplikasi Kondisi Riwayat
lahir Kelamin Persalinan Persalinan Saat ini Imunisasi

KEADAAN UMUM
Jenis Kelamin: laki-laki Perempuan
Berat badan: … gr, Panjang Badan :…..cm
Lingkar kepala:…… cm, Lingkar Dada:…. cm
Anus: Norma Kelainan …………
Nadi:...…x/mnt Suhu: ……°C
Pernafasan: .....x/mnt, Saturasi O2: …….

PENILAIAN NYERI
PARAMETER FINDING POINT
Ekspresi Wajah santai 0
meringis 1
Menangis Tidak menangis 0
Merengek 1
Menangis kuat 2
Pola Nafas santai 0
Perubahan pola bernafas 1
Lengan santai 0
Fleksi/ Ekstensi 1
Kaki santai 0
Fleksi/ Ekstensi 1
Keadaan Rangsangan Tertidur bangun 0
Rewel 1
Pada bayi prematur, ditambahkan dua lagi parameter yaitu heart rate dan saturasi oksigen
Heart Rate 10% dari basaline 0
11-20 dari basaline 1
20% dari basaline 2
Saturasi Oksigen Normal 0
Desaturasi 1
SKORING, 0: Tidak Nyeri 1-2 : Nyeri Ringan 3-4 : Nyeri Sedang ˃ 4 : Nyeri Berat
ASESMEN RESIKO JATUH
Neonatus (0-28 hari) YA (Semua berisiko jatuh)
Anak (≥ 28 hari-18 tahun) Humpaty Dumpaty YA TIDAK
Risiko Rendah = 7-11 Risiko Tinggi = 12-23
PENGKAJIAN FISIK NEONATUS
KULIT
a. Warna kulit : pink pucat kuning mottled
b. Sianosis : pada kuku pada sekitar mulut pada sekitar mata
Ekstermitas atas ekstermitas bawah pada seluruh tubuh
c. Kemerahan (rash) :
d. Tanda lahir :
Turgor kulit : elastis tidak elastis edema KEPALA/LEHER:
a. Lingkar kepala : ………cm
b. Fontanel anterior : lunak tegas datar menonjol cekung
c. Sutura sagitalis : tepat Terpisah menjauh tumpang tindih
d. Gambaran wajah : simetris asimetris
e. Caput succedaneum : ada tidak ada
f. Cepalhematom : ada tidak ada
g. Telinga : normal tidak normal
h. Hidung : simetris asimetris keluaran,………………………
i. Mata : bersih keluaran jarak inetrkantus,………….cm
Sclera : iketrik perdarahan
j. Mulut : bibir sumbing sumbing langit-langit/palatum
Mukosa mulut : lembab asimetris
DADA DAN PARU-PARU
a. Bentuk : Simetris Asimetris
b. DOWN SCORE:
Nilai 0 1 2
Frequensi nafas < 60 x/mnt 60-80 x/mnt  80 x/mnt
Retraksi Tidak ada Retraksi rigan Retraksi berat
Sianosis Tidak ada Hilang dengan O2 Menetap dengan O2
Air entry (udara masuk) Bilateral baik Menurun Tidak terdengar
Merintih/Grunting Tidak ada Terdengar dengan Terdengar tanpa alat bantu
stetoskpop
TOTAL SKOR …………………………………………
Keterangan : Skor < 4 : tidak ada gawat nafas
Skor 4-5 : gawat nafas
Skor ≥ 6 : ancaman gawat nafas

c. Kesadaran : Aktif Tidak aktif

Pupil Penilaian Ekstremitas
Respon Cahaya +/- Sensorik: Ya Tidak Diameter: 1mm 2mm 3mm 4mm
Ukuran: Isokor Anisokor Kekuatan otot:
d. Suara nafas : kanan kiri sama tidak sama bersih/vesikuer ronchi wheezing Lain-lain…………
e. Respirasi : Spontan tanpa alat bantu spontan dengan alat bant Tidak spontan
JANTUNG:
Bunyi jantung: normal gallop friction lain-lain…………………………………….
Waktu pengisisan kapiler (CRT) : ………….dtk
Denyut nadi : frequensi………………. x/mnt kuat lemah teratur tidak teratur
ABDOMEN:
a. Lingkar perut : ……….cm, lunak datar distensi
b. Umbilikus/tali pusat : Basah kering bau warna;…………………………………………….
c. Genital : perempuan normal laki-laki normal Abnormal, sebutkan;……………
Ekstermitas
a. Gerakan : bebas terbatas tidak terkaji
b. Ekstermitas atas : Normal abnormal, sebutkan;……………………………………………..
c. Ekstremitas Bawah : Normal abnormal, sebutkan:................................................
d. Spina/tulang belakang : Tidak ada Ada, sebutkan:.....................................................
Moro
 Mengenggam: kuat lemah Menghisap: kuat lemah
Rooting: kuat lemah Babinski Ton ic neck
Tonus/aktivitas
a. Aktivitas : aktif tenang letargi kejang
b. Menagis : keras lemah melengking sulit menangis
RIWAYAT SOSIAL
Hubungan orangtua dan bayi (tingkah laku)
- Ibu : menyentuh memeluk berbicara berkunjung Memanggil nama kontak mata
- Ayah : menyetuh memeluk berbicara berkunjung Memanggil nama kontak mata
Kebutuhan Spiritual keluarga pasien dalam perawatan di Rumah Sakit:
Keluarga menginginkan adanya konseling spiritual/Agama
Keluarga membutuhkan bantuan dalam menjalankan ibadah dan menyetujuinya
Kebutuhan asuhan terminal: Tidak ada Ada
Keinginan keluarga untuk DNR terhadap pasien: Tidak ada Ada
RENCANA KEPULANAGAN
Pengaruh rawat inap teradap : Pasien dan keluarga pasien: ya tidak, Pekerjaan : ya tidak, Keuangan: ya tidak
Antisipasi terhadap masalah saat pulang : ya tidak
Bantuan diperlukan dalam hal : Minum obat Makan Menyiapkan makanan
Edukasi kesehatan Transportasi Diet Mandi Berpakaian
Adakah yang membantu keperluan tersebut diatas? Tidak Ada,siapa………………………………………

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Bersihan jalan nafas tidak efektif Resiko perdarahan
Pola nafas tidak efektif Resiko infeksi
Gangguan pertukaran gas Perubahan suhu tubuh: Hipotermi
Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan Perubahan suhu tubuh: Hipertermi
Perubahan perfusi jaringan Gangguan rasa nyaman nyeri
Gangguan pola tidur Koping inefektif orangtua
Ketidakefektifan pola menyusui bayi Gangguan tumbuh kembang
Kelebihan Volume Cairan Cemas/ansietas orangtua/keluarga
Gangguan selaput mukosa mulut Kekurangan Volume Cairan
Resiko terjadinya injury Ikterik Neonatus
Gangguan integritas kulit Lain-lain:
LubukPakam,……………………………… Jam……

Mengetahui Kepalan Ruangan/PJ Perawat/Bidan yang mengkaji

( .................................................. ) ( ................................................... )
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan