RUMAH SAKIT AMELIA

JL. Pahlawan No 25A Pare Kediri Telp (0354)394118 Fax 398383 No Register : .....................................................
E-mail : rsameliapare@gmail.com
Nama : .....................................................
Tgl. Lahir : .....................................................
ASESMEN AWAL / ULANG Ruang : .....................................................
PASIEN TERMINAL DAN KELURGANYA Alamat : .....................................................
......................................................
(Harap Diisi Lengkap atau Tempel Label Jika Ada)

Asesmen Awal/ Ulang Tanggal :.............................../.....................................Pukul : ...................................

1. Pemerikasaan fisik
1.1. Kegawatan pernafasan : T.A.K Nafas tidak teratur Ada sekret ..............................
1.2. Kehilangan Tonus otot : T.A.K Sulit Menelan Inkontinensia urine ..............................
1.3. Nyeri : Ya........................................ Tidak
1.4. Perlambatan Sirkulasi :
T.A.K Sianosis pada extremitas Kulit dingin dan berkeringat Gelisah
Tekan darah menurun,nadi melemah Lemas .................................
2. Faktor yang memperberat keluhan: Melakukan aktifitas fisik Pindah posisi .................................
3. Kebutuhan spiritual pasien dan keluarga
3.1. Perlu bimbingan rohani : tidak ya
3.2. Perlu didoakan oleh keluarga : tidak ya
4. Kebutuhan psikososial pasien dan keluarga
4.1. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini :
Tidak
Iya,siapa............................................................Hubungan dengan pasien ....................................................
Dimana .............................................................. No tlpn...............................................................................
4.2. Rencana perawatan selanjutnya: Tetap dirawat di rumah sakit Dirawat di rumah Dirujuk
4.3. Reaksi pasien atas penyakitnya: Menerima Menolak
4.4. Reaksi keluarga atas penyakit pasien : Menreima Menolak
5. Kebutuhan dukungan bagi pasien dan keluarga:
Pasien perlu didampingi keluarga
Keluarga dapat mengunjungi pasien diluar jam besuk
Kelurga tidak boleh mengunjungi pasien diluar jam besuk
6. Faktor resiko bagi keluarga yang di tinggalkan:
Menerima Marah Depresi
7. Daftar Masalah Keperawatan
a. Kecemasan individu/ keluarga berhubungan dengan kematian.
b. Berduka berhubungan dengan penyakit terminal dan kematian
c. Resiko terhadap distres spiritual
d. Kesiapan peningkatan koping keluraga berhubungan dengan kematian orang terdekat
e. ........................................................................................................................................................................
f. ........................................................................................................................................................................

Ttd Petugas Tanggal,jam,Pengkajian Ttd Keluarga/Pasien

......................................

( ) ( )

*) Beri tanda pada pilihan yang sesuai

F. RM RI 20