RUMAH SAKIT UMUM

MITRA SEHAT
Jl. Sei Merah No. 300 Dusun II
Desa Dagang Kerawang Tanjung Morawa
Telp. 085270253369 ; Email : rs.mitrasehat@yahoo.com
DELI SERDANG – SUMUT

No Register : .....................................................
Nama : .....................................................
ASESMEN AWAL / ULANG
Tgl. Lahir : .....................................................
PASIEN TERMINAL DAN KELURGANYA
Ruang : .....................................................
Alamat : .....................................................
......................................................
(Harap Diisi Lengkap atau Tempel Label Jika Ada)

Asesmen Awal/ Ulang Tanggal :.............................../.....................................Pukul : ...................................

1. Pemerikasaan fisik
1.1. Kegawatan pernafasan : T.A.K Nafas tidak teratur Ada sekret ..............................
1.2. Kehilangan Tonus otot : T.A.K Sulit Menelan Inkontinensia urine ..............................
1.3. Nyeri : Ya........................................ Tidak
1.4. Perlambatan Sirkulasi :
T.A.K Sianosis pada extremitas Kulit dingin dan berkeringat Gelisah
Tekan darah menurun,nadi melemah Lemas .................................
2. Faktor yang memperberat keluhan: Melakukan aktifitas fisik Pindah posisi .................................
3. Kebutuhan spiritual pasien dan keluarga
1.
2.
3.
3.1. Perlu bimbingan rohani : tidak ya
3.2. Perlu didoakan oleh keluarga : tidak ya
4. Kebutuhan psikososial pasien dan keluarga
1.
2.
3.
4.
4.1. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini :
Tidak
Iya,siapa............................................................Hubungan dengan pasien ....................................................
Dimana .............................................................. No tlpn...............................................................................
4.2. Rencana perawatan selanjutnya: Tetap dirawat di rumah sakit Dirawat di rumah Dirujuk
4.3. Reaksi pasien atas penyakitnya: Menerima Menolak
4.4. Reaksi keluarga atas penyakit pasien : Menreima Menolak
5. Kebutuhan dukungan bagi pasien dan keluarga:
 Pasien perlu didampingi keluarga
 Keluarga dapat mengunjungi pasien diluar jam besuk
 Kelurga tidak boleh mengunjungi pasien diluar jam besuk
6. Faktor resiko bagi keluarga yang di tinggalkan:
 Menerima  Marah  Depresi
7. Daftar Masalah Keperawatan
a. Kecemasan individu/ keluarga berhubungan dengan kematian.
b. Berduka berhubungan dengan penyakit terminal dan kematian
c. Resiko terhadap distres spiritual
d. Kesiapan peningkatan koping keluraga berhubungan dengan kematian orang terdekat
e. ........................................................................................................................................................................
f. ........................................................................................................................................................................
 RUMAH SAKIT UMUM
MITRA SEHAT
Jl. Sei Merah No. 300 Dusun II
Desa Dagang Kerawang Tanjung Morawa
Telp. 085270253369 ; Email : rs.mitrasehat@yahoo.com
DELI SERDANG – SUMUT

Ttd Petugas Tanggal,jam,Pengkajian ....................... Ttd Keluarga/Pasien

...............

( ) ( )

*) Beri tanda  pada pilihan yang sesuai