BIDAN

YESSI PURNAMASARI A m d. K e b
Perum Bumi Hegar Asih,Jl. Matahari Raya Rt 01 Rw 08, Purwakarta. HP 082125845535

SURAT PERSETUJUAN / IZIN TINDAKAN MEDIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................................................

Tanggal Lahir / Umur : ....................................................................../......................Thn

Alamat : ...................................................................................................

...................................................................................................

Selaku Pasien / Keluarga terdekat pasien ( Ayah / Ibu / Suami / Kakak / Adik / Anak ) atau
lainnya : ............., telah mengerti sepenuhnya atas penjelasan Bidan tentang keadaan saya / keluarga
kami.

Dan menyadari sepenuhnya pula bahwa pilhan upaya terbaik untuk pertolongan dan atau
penyembuhannya ialah dengan :

Tindakan Medik :................................................................................................................

Dengan ini memberi persetujuan / izin dilaksanakan segala tindakan medik yang diperlukan menurut
standar profesi cara pertolongan di BPS ini terhadap saya / pasien :

Nama : ...................................................................................................

Tanggal Lahir / Umur : ..................................................................../........................Thn

Alamat : ...................................................................................................

...................................................................................................

Nomor Rekam Medik : ...................................................................................................

Pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh atas segala resiko tindakan medik tersebut diatas,
termasuk kemungkinan – kemungkinan yang terjadi, baik selama perawatan maupun sesudah
perawatan di BPS ini, karena memang upaya terbaik pada saat ini dan ikut mendoakan kiranya Tuhan
Yang Maha Esa membimbing Bidan dan rekan-rekannya.

Purwakarta,..........................20...

Disaksikan oleh : Pasien/Keluarga Pasien

( ...............................) ( ...................................)
 BIDAN
YESSI PURNAMASARI A m d. K e b
Perum Bumi Hegar Asih,Jl. Matahari Raya Rt 01 Rw 08, Purwakarta. HP 082125845535

FORMULIR SURAT RUJUKAN

Kepada Yth : ...........................................

di. : ...........................................

Dengan Hormat,

Bersama ini kami mengirimkan pasien :

Nama : .......................................................................................................................

Umur : .................Tahun

Alamat : .......................................................................................................................

Diagnosa : .......................................................................................................................

Keadaan umum pasien : .......................................................... Kesadaran : ...........................................

TD : .................mm/Hg Nadi : ..................x/menit RR : .................x/menit Suhu : .................°C

TFU : ..........cm /........ DJA : ..........x/menit HIS : ....x 10 menit, lama ....detik Oedeme ( )

Pemeriksaan Dalam (vt) : ........................................................................................................................

........................................................................................................................

Penunjang Medis : .........................................................................................................................

.........................................................................................................................

Penatalaksanaan dan therapy sementara yang diberikan : .....................................................................

.....................................................................

.....................................................................

.....................................................................

Mohon pemeriksaan dan penatalaksanaan / therapy lebih lanjut terhadap pasien tersebut diatas

Terima Kasih atas perhatian dan kerjasama sejawat.

Purwakarta, .......................20...
 BIDAN
YESSI PURNAMASARI A m d. K e b
Perum Bumi Hegar Asih,Jl. Matahari Raya Rt 01 Rw 08, Purwakarta. HP 082125845535

( .................................. )

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................

Tanggal Lahir / Umur : ................................................./...........Tahun

Alamat : ........................................................................

.........................................................................

Hubungan Keluarga : .........................................................................

Selaku Pasien / Keluarga pasien terdekat (Ayah / Ibu / Suami / Kakak / Adik ) atau lainnya
akan menolak tindakan medik pasien atas :

Nama : .........................................................................

Tanggal Lahir / Umur : ................................................./............Tahun

Alamat : .........................................................................

.........................................................................

Menyatakan dengan penuh kesadaran atas segala resiko yang terjadi terhadap pasien serta
keluarga tidak akan memberatkan pihak petugas medis / bidan di BPS ini.

Purwakarta, ........................20...

Disaksikan Oleh :

( .................................... ) ( ................................... )
 BIDAN
YESSI PURNAMASARI A m d. K e b
Perum Bumi Hegar Asih,Jl. Matahari Raya Rt 01 Rw 08, Purwakarta. HP 082125845535

SURAT PERNYATAAN
(Keterangan / Informasi dan Edukasi)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................................

Usia : ....................Tahun

Alamat : .................................................................................................

.................................................................................................

Sebagai keluarga (Ayah / Ibu / Suami / Istri) .....................................atas pasien

Nama : .................................................................................................

Usia : ......................Tahun

Alamat : .................................................................................................

.................................................................................................

Nomor MR : .................................................................................................

Menyatakan telah mendapatkan keterangan / Informasi dan edukasi tentang kondisi yang dialami
oleh pasien, rencana terhadap pemeriksaan dan pengobatan atau tindakan yang akan dilakukan oleh
petugas medis / bidan yang menolong serta semua kemungkinan / konsekuensi yang akan dialami
oleh pasien.

Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani tanpa paksaan dari pihak lain.

Purwakarta, ..............................20...

Disaksikan Oleh :

Bidan yang menerangkan Saksi

 BIDAN
YESSI PURNAMASARI A m d. K e b
Perum Bumi Hegar Asih,Jl. Matahari Raya Rt 01 Rw 08, Purwakarta. HP 082125845535

( ...................................) ( .............................)
( ..............................) ( ...........................)

SURAT KETERANGAN LAHIR

No....../B-KL/BPS/....../......

Yang bertanda tangan dibawah ini Bdn. Yessi Purnamasari, Amd.Keb menerangkan bahwa pada
hari ................ tanggal .........................20... pukul ........WIB telah lahir bayi :

Nama :

Jenis Kelamin :

Berat Badan :

Panjang Badan :

Di BPS Bdn. Yessi Purnamasari, Amd.Keb dari pasangan suami istri :

Nama Ibu :

Nama Ayah :

Alamat :

Demikian surat keterangan lahir ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Purwakarta, ..........................20...

Bidan yang menolong

( ........................................)
 BIDAN
YESSI PURNAMASARI A m d. K e b
Perum Bumi Hegar Asih,Jl. Matahari Raya Rt 01 Rw 08, Purwakarta. HP 082125845535

SURAT KETERANGAN CUTI MELAHIRKAN

Nomor : ........../ SKCM / BPS / ......... / 20....

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ..............................................................

Umur : ................Tahun

Pekerjaan : ..............................................................

Alamat : ..............................................................

..............................................................

Dinyatakan hamil .......................... minggu ( ...................Bulan ) untuk diberikan CUTI HAMIL /

MELAHIRKAN terhitung mulai tanggal ......................................s/d ...........................................

Purwakarta, .............................20...

( ...................................... )
 BIDAN
YESSI PURNAMASARI A m d. K e b
Perum Bumi Hegar Asih,Jl. Matahari Raya Rt 01 Rw 08, Purwakarta. HP 082125845535

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini pasien/wali pasien:

Nama :……………………………………………………

Alamat :……………………………………………………

Hubungan Keluarga :……………………………………………………

Telp. :……………………………………………………

Dari pasien yang dirawat di Bps. Bdn. Yessi Purnamasari:

Nama :…………………………………………………..

Dengan ini menyatakan:

1. Setuju dilakukan pengadaan darah sebanyak ………….. unit untuk keperluan transfusi
darah ke pasien tersebut di atas.
2. Segala biaya yang timbul dalam pengadaan darah ini menjadi tanggung jawab
pasien/keluarga termasuk biaya darah yang telah di pesan namun tidak jadi ditransfusikan
dengan alas an medis.
3. Pasien/keluarga sadar bahwa pemberian transfusi darah mempunyai resiko medis
maupun administrative.
4. Demikian pernyataan ini di buat untuk dapat digunakan sesuai keperluan.

Purwakarta,……………………….
Disaksikan oleh, Pasien/Keluarga Pasien

( …………………………….) ( ……………………………….)