SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) MITRA HUSADA MEDAN

PRODI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA TERAPAN

FORMAT MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
PENGKAJIAN TAHUN AJARAN 20....20..
No. Dokumen Halaman Tgl Berlaku Revisi
FM-PM-I.IV.Pd2-05/05-08/INC 1-5 18 Oktober 2017 00
Disahkan Diperiksa Disetujui Dibuat
Ketua STIKes Ketua LPMI Waket Bid.Akademik Ka.Prodi Kebidanan Program
Sarjana Terapan
OTORISASI

Siti Nurmawan Sinaga,SKM, M.Kes Isyos Sembiring,SST Marliani,SST,M.Kes Febriana Sari,SST,M.Keb

Nama Mahasiswa :
NPM :
Tingkat :

I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama Ibu : …………………………. Nama Suami : ………………………….
Umur : …………………………. Umur : ………………………….
Suku/Kebangsaan : …………………………. Suku/Kebangsaan : ………………………….
Pendidikan : …………………………. Pendidikan : ………………………….
Pekerjaan : …………………………. Pekerjaan : ………………………….
Alamat Rumah : …………………………. Alamat Rumah : ………………………….
…………………………. ………………………….
Telp : …………………………. Telp : ………………………….
B. ANAMNESE (DATA SUBJEKTIF)
Pada tanggal : Pukul : Oleh :
1. Alasan masuk kamar bersalin :
Keluhan utama : ………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………
2. Tanda-tanda bersalin :
- Kontraksi : ………………… Sejak tanggal : ……………….Pukul : ………….
- Frekuensi : …………….. x setiap 10 menit
- Pengeluaran per vaginam :
- Darah lendir : ada tidak ada
- Air ketuban : ada tidak ada jumlah:
warna:
- Darah : ada tidak ada jumlah: warna:
3. Riwayat kehamilan sekarang :
HPHT :
Haid bulan sebelumnya : Lamanya :
Siklus :
ANC : Teratur/tidak teratur ; Frekwensi : …………… x ; Di……………..
Keluhan / penyulit pada kehamilan ini :
( ) Anemi ( ) Epilepsi ( ) Jantung
( ) PE ( ) DM ( ) Dll, sebutkan :
4. Riwayat imunisasi :
5. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir :
6. Kesiapan menghadapi persalinan : Siap Tidak
Siap
7. Pendamping persalinan yang diinginkan :
8. Riwayat kehamilan, persalinan yang lalu :
PERSALINAN KOMPLIKASI BAYI KEADAAN NIFAS
N Tgl Usia
Penol PB/BB
o Lahir/Umur Kehamilan jenis Tempat Ibu Bayi Keadaan Lactasi Kelainan
ong Jenis
9. Makan dan minum terakhir pukul : ………….Wib
Jenis Makanan :
10. BAK terakhir :
BAB terakhir :
11. Tidur :

C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)

1. Penampilan fisik :
Keadaan emosional :
2. Tanda vital :
- TD : …………...... mmHg
- Pols : …………...... x / m
- Suhu : …………...... o C
- RR : …………...... x / m
3. TB : …………...... cm BB : …………......kg
4. Muka : - Kelopak mata :
- Konjunztiva :
- Sklera :
5. Mulut dan gigi : - Lidah dan gigi :
- Tonsil :
- Pharynx :
6. Leher :
Kelenjar thyroid : Pembesaran kelenjar :
Kelenjar getah bening : Pembesaran :
7. Dada : Simetris
Asimetris
Dada burung
Jantung : Rhitme
Ekstra systole
Paru : Whizing
…………………..
Payudara : Simetris
Putting susu : Masuk kedalam
Datar
Menonjol
Benjolan : Ada, jelaskan :
Tidak ada
Pengeluaran : Ada, jelaskan :
Tidak ada
Rasa nyeri : Ada, jelaskan :
Tidak ada
Lain-lain :
8. Abdomen
Pembesaran : Simetris
Asimetris
Benjolan : Myoma
Lain-lain, jelaskan :
Bekas luka operasi :
Strie : Lividae Albican
Linia : Nigra Alba
Pembesaran lien/liver : Ada, jelaskan
Tidak ada
Kandung kemih : Kosong
Penuh
 Pemeriksaan Kandungan (Kala I)
- Palpasi uterus :
Tinggi fundus uteri : ………. Cm
Kontraksi :
Fetus : Letak : Memanjang Melebar
Presentasi : ……………….
Posisi : Puki Puka
Penurunan : ……………….
Pergerakan : ……………….
TBBJ : ……………….
- Auskultasi :
DJJ :
Frekwensi : ……………x / m
Punctum maximun : ………………………………
9. Anogenital (inspeksi)
Perineum : Luka Parut : …………..
Vulva vagina : Warna : ………….. Luka : …………..
Fistula : ………….. Varices : …………..
Pengeluaran per vaginam : ………………….. Warna : …………… Jumlah :……………
Kelenjar Bartholini : Pembengkakan : …………………… Konsistensi : ……………
Anus : Haemorrhoid :
Pemeriksaan dalam :
Atas indikasi : Pukul : Oleh :
Dinding vagina :
Portio : Teraba, jelaskan :
Tidak teraba
Posisi portio : Anteflexi
Retroflexi
Pembukaan servix : ……… cm
Konsistensi : Lembek Kaku
Penurunan bagian terendah : Hodge : …………
Persentase fetus : UUK ki-dep UUK ka-dep
UUK ki-bel UUK ka-bel
Spina ischiadica : Runcing Tumpul
Promontorium : Teraba Tidak teraba
Linia Inominata : Teraba ½ Teraba 2/3
Arcus pubis : > 90o < 900

PENGKAJIAN KALA II (Pukul : WIB)

A. ANAMNESA ( DATA SUJEKTIF)
1. Keinginan meneran : Ada Tidak ada
2. Perasaan adanya tekanan pada anus / vagina : Ada Tidak
ada
3. Rasa Nyeri : Ada Tidak ada

B. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)

1. Penampilan fisik :
2. Keadaan Emosional :
3. Tanda vital :
- TD : …………… mmHg
- Pols : …………… x / m
- Suhu : …………… oC
- RR : …………… x / m
4. Pemeriksaan kebidanan :
a. Abdomen :
His : Frekwensi : …………… x ; Lamanya : ………… detik
DJJ : Frekwensi : …………… x /m ; Reguler / Irreguler
b. Genital
 Perineum : Menonjol, jelaskan :
Tidak menonjol
Vulva / anus : Terbuka
Tidak terbuka
Bagian janin : Terlihat : - maju mundur
- menetap, diameter 5 – 6 cm

PENGKAJIAN KALA III (Pukul : WIB)

A. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)
1. Keinginan meneran : Ada Tidak ada

2. Mules : Ada Tidak ada

3. Keluhan lain, jelaskan :

B. PENERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)

1. Penampilan fisik :
2. Keadaan emosional :
3. Tanda vital :
- TD : …………… mmHg
- Pols : …………… x / m
- Suhu : …………… o C
- RR : …………… x /m
4. Pemeriksaan kebidanan :
a. Abdomen
- TFU :
- Konsistensi uterus : Keras Bulat
Lembek Melebar
- Kandung kemih : Kosong Penuh
b. Genital
- Tali pusat : Semakin panjang
Menetap
- Pengeluaran dari vagina : ……………., jelaskan : …………………

5. Pemeriksaan plasenta
- Permukaan maternal :
- Permukaan fetal :
- Keutuhan selaput korion dan amnion :
- Diameter plasenta :
6. Pengkajian tali pusat
- Insersi tali pusat :
- Panjang tali pusat :
- Konsistensi cairan Wharton :

PENGKAJIAN KALA IV (Pukul : WIB)

A. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)
1. Perasaan : Gembira
Sedih, merasa tertekan, jelaskan :
2. Keluhan fisik :
- Mules : Ada
Tidak ada
- Lelah : Ada, jelaskan
Tidak ada
- Kedinginan : Ada, jelaskan
Tidak ada
- Nyeri : Ada, jelaskan
Tidak ada
- Haus : Ada Tidak ada
 - Lapar : Tidak ada
- Lain-lain, jelaskan :

B. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)

1. Penampilan fisik :
- Pucat : Ya Tidak
- Gelisah : Ya Tidak
- Keringat : Ya Tidak
- Gemetar : Ya Tidak
2. Keadaan emosional
- Nampak takut : Ya Tidak
- Inkoheren : Ya Tidak
- Lain-lain, jelaskan :
3. Tanda vital
- TD : …………..mmHg
- Pols : …………..x / m
- Suhu : …………..o C
- RR : ………….. x / m
4. Pemeriksaan kebidanan
a. Abdomen
- TFU :
- Konsistensi uterus : Keras Lembek
Bulat Melebar
- Kandung kemih : Kosong Penuh
b. Genital
- Luka jalan lahir : tidak ada
Ada ; lokasi :
Panjang / Lebar :
- Pengeluaran darah per vaginam :

PENGKAJIAN BBL
1. Apgar Score
Tanda 0 1 2 Jlh Nilai
Menit [ ] Frekwensi Jantung [ ] Tidak ada [ ] < 100 [ ] > 100
[ ] Usaha bernafas [ ] Tidak ada [ ] Lambat tak teratur [ ] Menangis kuat
ke 1
[ ]Tonus Otot [ ] Lumpuh [ ] Ext. flexi sedikit [ ] Gerakan aktif
[ ] Reflex [ ] Tak bereaksi [ ] Gerakan sedikit [ ] Menangis
[ ] Warna [ ] Biru / Pucat [ ] Tumbuh kemerahan [ ] Kemerahan
tangan dan kaki
Menit [ ] Frekwensi Jantung [ ] Tidak ada [ ] < 100 [ ] > 100
[ ] Usaha bernafas [ ] Tidak ada [ ] Lambat tak teratur [ ] Menangis kuat
ke 5
[ ]Tonus Otot [ ] Lumpuh [ ] Ext. flexi sedikit [ ] Gerakan aktif
[ ] Reflex [ ] Tak bereaksi [ ] Gerakan sedikit [ ] Menangis
[ ] Warna [ ] Biru / Pucat [ ] Tumbuh kemerahan [ ] Kemerahan
tangan dan kaki

2. PB / BB :
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) MITRA HUSADA MEDAN
PRODI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA TERAPAN
FORMAT MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
PENGKAJIAN TAHUN AJARAN 20....20..
No. Dokumen Halaman Tgl Berlaku Revisi
FM-PM-I.IV.Pd2-05/05-08/PNC 1-2 18 Oktober 2017 00
Disahkan Diperiksa Disetujui Dibuat
Ketua STIKes Ketua LPMI Waket Bid.Akademik Ka.Prodi Kebidanan Program
Sarjana Terapan
OTORISASI

Siti Nurmawan Sinaga,SKM, M.Kes Isyos Sembiring,SST Marliani,SST,M.Kes Febriana Sari,SST,M.Keb

Nama Mahasiswa :
NPM :
Tingkat :

I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS / BIO DATA
Nama Ibu : ………………………… Nama Suami : …………………………
Umur : ………………………… Umur : …………………………
Suku/Bangsa : ………………………… Suku/Bangsa : …………………………
Agama : ……………………….... Agama : …………………………
Pendidikan : ………………………… Pendidikan : ………………………....
Pekerjaan : ………………………… Pekerjaan : …………………………
Alamat Rumah : ……………………….... Alamat Rumah : …………………………
Telepon : ………………………… Telepon : …………………………
Alamat Kantor : ………………………… Alamat Kantor : …………………………
Telepon : ………………………… Telepon :…………………………
B. .ANAMNESE (DATA SUBYEKTIF)
Tanggal Pengkajian : ……………………….
1. Alasan masuk :
2. Riwayat persalinan :
 Tempat melahirkan : ………………… Ditolong
bidan : ……………...
 Jenis persalinan :
Spontan, belakang kepala
Lain-lain
 Lama persalinan : ………Jam……….Menit
Catatan Waktu :
Kala I : Jam Menit
Kala II : Jam Menit
Dipinpin meneran : Jam Menit
Kala III : Jam Menit
Ketuban pecah : Jam Menit
Spontan Amniotomi
 Komplikasi / Kelainan dalam persalinan :
Partus lama : Jam Menit
 Plasenta :
Spontan
Dilahirkan dengan tangan
Lengkap, ukuran : Cm Berat : Gram
Kelainan :
Panjang tali pusat : Cm
Kelainan :
Sisa plasenta :
 Perineum : Utuh
 Robekan tingkat :
Episiotomi :
Anestesi :
Jahitan dengan :
 Perdarahan : Kala I ………ml Kala II
…………ml
Kala III……...ml Kala IV ………...ml
Selama operasi ……………ml

 Tindakan lain : Infus cairan

Transfusi golongan darah
Bayi
 Lahir : Pukul :
 BB : PB : cm
 Nilai Apgar :
 Cacat bawaan :
 Masa gestasi : Minggu
 Komplikasi : Kala I :
Kala II :
 Air ketuban banyaknya : Warna
:
3. Riwayat Postpartum
1. Keadaan umum :
2. Keadaan emosional :
3. tanda vital : Denyut nadi :
Tekanan darah :
Suhu tubuh :
Pernafasan :
4. Payudara :
 Pengeluaran :
 Bentuk :
 Puting susu :
5. Uterus :
 Tinggi fidus uterus  Kontraksi uterus
: :
 Konsistensi uterus Posisi uterus
:
:
6. Pengeluaran lochea
 Warna :  Jumlah :
 Bau : Konsistensi
:
7. Perineum :
8. Kandung kemih :
9. Ekstremitas
 Oderma :  Refleks :
 Kemerahan :

C. UJI DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Laboratorim (*Jika ada indikasi Albumin)
*Keton :
Heamaglobin : Haematokrit :
Golongan darah : Rhesus :
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) MITRA HUSADA MEDAN
PRODI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA TERAPAN
FORMAT MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR/NEONATUS
PENGKAJIAN TAHUN AJARAN 20....20..
No. Dokumen Halaman Tgl Berlaku Revisi
FM-PM-I.IV.Pd2-05/05-08/NEO 1-3 18 Oktober 2017 00
Disahkan Diperiksa Disetujui Dibuat
Ketua STIKes Ketua LPMI Waket Bid.Akademik Ka.Prodi Kebidanan Program
Sarjana Terapan
OTORISASI

Siti Nurmawan Sinaga,SKM, M.Kes Isyos Sembiring,SST Marliani,SST,M.Kes Febriana Sari,SST,M.Keb

Nama Mahasiswa :
NPM :
Tingkat :

PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS / BIODATA
Nama Bayi : ................................................................................................................
Umur Bayi : ................................................................................................................
Tgl/jam/lahir : ................................................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................................................
Berat Badan Lahir : ................................................................................................................
Panjang Badan Lahir : ................................................................................................................

Nama Ibu : .......................... Nama Ayah : ..........................

Umur : .......................... Umur : ..........................
Suku / Kebangsaan : .......................... Suku / Kebangsaan : ..........................
Agama : .......................... Agama : ..........................
Pendidikan : .......................... Pendidikan : ..........................
Pekerjaan : .......................... Pekerjaan : ..........................
Alamat Rumah : ............. Alamat Rumah : .........................
.......................... Telp. : ..........................
Telp. : .......................... Alamat Kantor : ..........................
Alamat Kantor : .......................... Telp. : .........................
Telp. : ..........................
B. .ANAMNESE (DATA SUBYEKTIF)
Pada tanggal : Pukul ……………………..
1. Riwayat Penyakit Kehamilan :
- Perdarahan
: ................................................................................................................
- Pre eklampsia
:.................................................................................................................
- Penyakit kelamin
: ................................................................................................................
- Lain-lain
: ................................................................................................................
2. Kebiasaan Waktu Hamil :
 - Makanan...................................................................................................
:
- Obat/obatan/jamu.....................................................................................
:
- Merokok
: ................................................................................................................
- Lain-lain
: ................................................................................................................
3. Riwayat Persalinan Sekarang :
a. Jenis persalinan .................................................................................:

b. Ditolong oleh ....................................................................................:

c. Lama persalinan ...............................................................................:

Kala I :............................ Jam : ........................... menit :.........................................

Kala II :............................ Jam : ........................... menit :.........................................
d. Ketuban Pecah : spontan / amniotomi...............................Lamanya :

Warna : ................................ Bau / tidak : ………………………Jumlah :...............cc

e. Komplikasi Persalinan :
- Ibu :...........................................................................................................................
- Bayi :...........................................................................................................................

f. Keadaan bayi baru lahir :

- Nilai Apgar : 1 – 5 : ......................................................................5 – 10 : ............................
Jlh
Tanda 0 1 2
Nilai
Menit ( ) Frekwensi ( ) Tidak ada. ( ) <100 ( ) >100
Ke I Jantung. ( ) Tidak ada ( ) Lambat tak teratur ( ) Menangis
( ) Usaha ( ) Lumpuh ( ) Ext. flexi sedikit kuat
bernafas ( ) Tak berekasi ( ) Gerakan sedikit ( ) Gerakan aktiv
( ) Tonus Otot ( ) Biru / Pucat ( ) Tumbuh kemerahan ( ) Menangis
( ) Reflex tangan dan kaki ( ) Kemerahan
( ) Warna
Menit ( ) Frekwensi ( ) Tidak ada. ( ) <100 ( ) >100
Ke 5 Jantung ( ) Tidak ada ( ) Lambat tak teratur ( ) Menangis
( ) Usaha ( ) Lumpuh ( ) Ext. flexi sedikit Kuat
bernafas ( ) Tak berekasi ( ) Gerakan sedikit ( ) Gerakan aktiv
( ) Tonus Otot ( ) Biru / Pucat ( ) Tumbuh kemerahan ( ) Menangis
( ) Reflex tangan dan kaki ( ) Kemerahan
( ) Warna

Sidik Telapak Kaki Kiri Bayi Sidik Telapak kaki kanan Bayi

Sidik Jempol Tangan Kiri Ibu Sidik Jempol Tangan Kanan Ibu
RESUSITASI
Pengisapan lendir : Tidak / Ya Rangsangan : Tidak / ya
Ambu : Tidak / Ya Lamanya : ......................................................... menit
Massage jantung : Tidak / Ya lamanya : ......................................................... menit
Intubasi Endutrahcat : Tidak / Ya Nomor : .........................................................
Oksigen : Tidak / Ya Lamanya : ............................................................menit
Therapi :...................................................................................................................
Keterangan :...................................................................................................................

C. PEMERIKSAAN FISIK ( DATA OBYEKTIF )

- Keadaan Umum.......................................................................:

- Suhu...................: ...............................0C, Axilla/Rectal, Pukul

- Pernapasan : ………………..x/menit, Teratur/Tidak, Pukul

- HR : ………………...x/menit, Teratur/Tidak, Pukul

- Berat Badan sekarang : gr

Pemeriksaan Fisik
- Kepala.........................................................................................................:
- Ubun-ubun .........................................................................................................:
- Wajah.........................................................................................................:
- Mata.........................................................................................................:
- Telinga.........................................................................................................:
- Mulut.........................................................................................................:
- Hidung.........................................................................................................:
- Leher.........................................................................................................:
- Dada.........................................................................................................:
- Tali Pusat.........................................................................................................:
- Punggung.........................................................................................................:
- Ekstremitas.........................................................................................................:
- Genetalia.........................................................................................................:
- Anus.........................................................................................................:

Refleks
- Refleks Moro.........................................................................................................:
- Refleks Rooting.........................................................................................................:
- Refleks Walking.........................................................................................................:
-Refleks Graphs / Plantar :................................................................................................
- Refleks Sucking.........................................................................................................:
- RefleksTonic Neck.........................................................................................................:

Antropometri :
- Lingkar kepala.........................................................................................................:
- Lingkar dada ..................................................................................................... :
- Lingkar Lengan atas.........................................................................................................:

Eliminasi :
- Miksi .........................................................: Sudah / belum
Warna : ……………tgl : ……………Pk : .....................................................
 - Meconeum .........................................................: Sudah / belum
Warna : ……………tgl : ……………Pk : .....................................................

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) MITRA HUSADA MEDAN

PRODI KEBIDANAN PROGRAM DIPLOMA TIGA
FORMAT MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA KELUARGA BERENCANA
PENGKAJIAN TAHUN AJARAN 20....20..
No. Dokumen Halaman Tgl Berlaku Revisi
FM-PM-I.IV.Pd1-05/05-08/KB 1-2 18 Oktober 2017 00
Disahkan Diperiksa Disetujui Dibuat
Ketua STIKes Ketua LPMI Waket Bid.Akademik Ka.Prodi Kebidanan Program
Diploma Tiga
OTORISASI

Siti Nurmawan Sinaga,SKM, M.Kes Isyos Sembiring,SST Marliani,SST,M.Kes Siska Ginting,SST,M.Kes

Nama Mahasiswa :
NPM :
Tingkat :
I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS/BIODATA:
Nama Klien : ......................................................................................................................
Umur : ......................................................................................................................
Status : ......................................................................................................................
Agama : ......................................................................................................................
Pendidikan : ......................................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................

Nama Suami : ......................................................................................................................

Umur : ......................................................................................................................
Agama : ......................................................................................................................
Pendidikan : ......................................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................................
B. ANAMNESA (Data Subjektif):
1.........................A
lasan datang ke
klinik KB
...........................
: .........................
Yang mengantar : ...........................................................................................
2.........................R
iwayat
Menstyruasi
...........................
: .........................
- Manarche
: ...........................................................................................
- Siklus
: ...........................................................................................
- Lamannya
: ...........................................................................................
- Banyaknya
: ...........................................................................................
- Sifat darah
: ...........................................................................................
- Warna
: ...........................................................................................
- HPHT
: ...........................................................................................
3.........................R
iwayat
Perkawinan........
: .........................
Kawin ke : ...........................................................................................
Lamanya Perkawinan : ...........................................................................................
4. Riwayat
Obstetri yang
lalu
 Riwayat Seluruh kehamilan :
…………………………………………………………
Gravida : …………………………………..kali
Partus : …………………………………..kali
Abortus : …………………………………..kali
- Lahir hidup : …………………..orang ; lahir mati :
……………......orang
 Riwayat Persalinan Terakhir / Aborsi Terakhir :
- Tanggal Persalinan / Aborsi Terkhir :
…………………………………
- Jenis Persalinan : …………………………………
- Apakah Sedang Menyusui :
…………………………………
5. Riwayat KB
sebelumnya :
- Dalam 2 tahun terakhir apakah ada memakai kontrasepsi :
Ya Tidak

- Bila ya, jelaskan masing-masing :

 Alasan Penghentian
No Metode Lama Pemakaian
Metode Kontrasepsi
1 Pil
2 IUD
3 Injeksi
4 Kondom
5 Dll

6. Riwayat
Medis
Sebelumnya :
- Sedang mendapat pengobatan jangka panjang : Ya
Tidak
Jika ya, jelaskan : ……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………….
- Saat ini sedang menderita penyakit kronis : Ya
Tidak
Jika ya, jelaskan : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
7. Riwayat
Sosial :
 Merokok : ya / tidak. Banyaknya ……………….batang /hari
 Minuman keras : ya / tidak. Banyaknya ………………………./hari
8.........................R
iwayat
Genokologi : .....
- Tumor ginekologi :..................................................................................................
- Operasi ginekologi yang pernah dialami : ..............................................................
- Pemyakit Kelamin : ................................................................................................
 GO
: ....................................................................................................
 Siplis.............................................................................................
:
 Herpes
: ....................................................................................................
 Keputihan
:.....................................................................................................
- Perdarahan tanpa sebab yang jelas : .......................................................................
9. Riwayat
Kesehatan Yang
Lalu :
- DM :
…………………………………………………………………
- Jantung :
…………………………………………………………………
- Hepatitis : …………………………………………………………………
- Hypertensi :
…………………………………………………………………
- TBC :
…………………………………………………………………
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
TB : ………………………………………………………………….
BB : ………………………………………………………………….
RR : ………………………………………………………………….
Suhu : ………………………………………………………………….
TD : …………………………………………………………………
 2. Pemeriksaan
Khusus Obstetri:
- Abdomen :
 Pembesaran :
…………………………………………………………………
- Pemeriksaan Vagina :
 VTY - Tumor :
…………………………………………………………………
- Posisi rahim : …………………………………………………………………
 Inspektulo – Tanda – tanda peradangan :
……………………………………………
- Tanda-tanda kehamilan : ……………………………………………
- Perdarahan : ……………………………………………
- Varices : ……………………………………………
 Panjang Uterus :
………………………………………………………………….
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) MITRA HUSADA MEDAN

PRODI KEBIDANAN PROGRAM SARJANA TERAPAN
FORMAT MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA BALITA DAN ANAK PRA SEKOLAH
PENGKAJIAN TAHUN AJARAN 20....20..
No. Dokumen Halaman Tgl Berlaku Revisi
FM-PM-I.IV.Pd2-05/05-08/BALITA DAN APRAS 1-3 18 Oktober 2017 00
Disahkan Diperiksa Disetujui Dibuat
Ketua STIKes Ketua LPMI Waket Bid.Akademik Ka.Prodi Kebidanan Program
Sarjana Terapan
OTORISASI

Siti Nurmawan Sinaga,SKM, M.Kes Isyos Sembiring,SST Marliani,SST,M.Kes Febriana Sari,SST,M.Keb

Nama Mahasiswa :
NPM :
Tingkat :

I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS / BIODATA
Nama Anak : ................................................................................................................
Umur Anak : ................................................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................................................
Berat Badan Lahir : ................................................................................................................
Panjang Badan Lahir : ................................................................................................................

Nama Ibu : .......................... Nama Ayah : ..........................

Umur : .......................... Umur : ..........................
Suku / Kebangsaan : .......................... Suku / Kebangsaan : ..........................
Agama : .......................... Agama : ..........................
Pendidikan : .......................... Pendidikan : ..........................
Pekerjaan : .......................... Pekerjaan : ..........................
Alamat Rumah : .......................... Alamat Rumah : ..........................
Telp. : .......................... Telp. : ..........................
Alamat Kantor : .......................... Alamat Kantor : ..........................
Telp. : ..........................
Telp. : .........................
.
B. ANAMNESE (DATA SUBYEKTIF)
Pada tanggal : Pukul ……………………..
1. Keluhan Utama :
2. Riwayat Kehamilan..................................................................................:
- Perdarahan
: ................................................................................................................
- Pre eklampsia
:.................................................................................................................
- Penyakit kelamin
: ................................................................................................................
- Lain-lain
: ................................................................................................................

3. Riwayat Persalinan :
- Jenis persalinan :............................................................................................................
- Ditolong oleh : ...........................................................................................................
- Lama persalinan : ...........................................................................................................
Kala I :............................ Jam : ........................... menit :.........................................
Kala II :............................ Jam : ........................... menit :.........................................
Kala III :............................ Jam : ........................... menit :.........................................
- Komplikasi saat persalinan
1. Ibu......................................................................................................................:
2. Bayi...................................................................................................................:

4. Riwayat Kesehatan
- Anak :
- Keluarga :
5. Riwayat Imunisasi
No Jenis Imunisasi Umur Waktu Tempat

6. Kebutuhan Nutrisi
- Makanan ....................................................................:
1. Jenis makanan............................................................:
2. Frekuensi ...................................................................:
3. Banyaknya..................................................................:
- Minuman....................................................................:
1..................................................................................Jenis makanan :
2..................................................................................Frekuensi :
3..................................................................................Banyaknya :
7. Eliminasi
- BAB
1. Frekuensi :
2. Warna :
3. Konsistensi :
4. Masalah :
 - BAK
1. Frekuensi :
2. Warna :
3. Bau :
4. Masalah :
8. Kebutuhan Personal Hygiene
- Frekuensi Mandi :
- Frekuensi Ganti pakaian :
9. Data Psikososial dan Spiritual Orang Tua/Keluarga
- Tanggapan anak terhadap keadaannya :
- Tanggapan keluarga terhadap keadaan anak :
- Pengambil keputusan dalam keluarga :
- Pengetahuan keluarga tentang perawatan anak :

C. DATA OBJEKTF
1. Keadaan Umum.....................................................................................................:
2. Kesadaran..............................................................................................................:
3. Tanda Vital :
0
- Suhu : C, Axilla/Rectal, Pukul :
- Pernapasan : x/menit, Teratur/Tidak, Pukul :
- HR : x/menit, Teratur/Tidak, Pukul :
4. Antropometri
- BB : kg
- PB/TB : cm
- Lingkar Lengan Atas : cm
- Lingkar kepala : cm
- Lingkar dada : cm
5. Pemeriksaan Khusus
- Kepala :
- Muka :
- Mata :
- Telinga :
- Hidung :
- Mulut :
- Leher :
- Dada/mamae :
- Abdomen :
- Punggung :
- Ekstremitas :
- Genetalia :
- anus :
6. Pemeriksaan Neurologi : Sesuai/tidak sesuai

7. Pemeriksaan Tumbuh Kembang

- Kemampuan bahasa
1. Kemampuan :
2. Umur pencapaian :

- Motorik kasar
1. Kemampuan :
2. Umur pencapaian :
- Motorik halus
1. Kemampuan :
2. Umur pencapaian :
- Sosial
1. Kemampuan :
2. Umur pencapaian :
- Kemandirian :
1. Kemampuan :
2. Umur pencapaian :

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG (LAB)