Anda di halaman 1dari 1

Form Pengkajian Pra-Konsepsi

Data Subjektif
A. Biodata
1. Identitas pasien dan suami seperti, nama, umur pekerjaan, agama dan alamat
2. Riwayat menstruasi, menarche, teratur/tidak, berapa lama, banyaknya darah, nyeri,
3. Riwayat pernikahan, menikah/belum, berapa kali, berapa lama
4. Riwayat kehamilan sebelumnya , adanya perdarahan/tidak, hyperemisis gravidarum
+/-
5. Riwayat persalinan sebelumnya, spontan/buatan, aterm +/-, perdarahan +/- , siapa
yang menolong
6. Riwayat nifas sebelumnya, demam+/- , perdarahan +/- , laktasi
7. Riwayat anak yang lahir , jenis kelamin, hidup +/- , berat lahir
8. Riwayat penyakit keluarga, penyakit keturunan +/- (DM, Kelainan genetic), riwayat
kembar, penyakit menular +/- TBC
9. Riwayat kontraseps, pakai +/-, metodenya, jenis, sudah berapa lama, efek samping

Anda mungkin juga menyukai