LAPORAN KASUS

PERSALINAN NORMAL

Pembimbing:
dr. Susilawati, Sp.OG

Disusun oleh:
Mirsalina Sukma Prabowo
2016730131

KEPANITERAAN KLINIK STASE OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2021
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillahi Rabbil ‘alamin, segala puji bagi Allah SWT, dengan rahmat dan
hidayah-Nya tugas laporan kasus mengenai persalinan normal ini dapat terselesaikan.

Penulis menyadari terselesaikannya tugas laporan kasus ini tidak lepas dari bimbingan
dan dukungan yang diberikan oleh berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis mengucapkan
terima kasih kepada dr. Susilawati, Sp.OG yang telah membimbing penulis hingga tugas ini
dapat selesai, serta kedua orang tua dan teman-teman yang selalu mendukung dan memberi
semangat.

Penulis menyadari tugas laporan kasus ini masih jauh dari kata sempurna dan masih
banyak kekurangan. Sehingga dengan segala kerendahan hati, penulis sangat mengharapkan
kritik dan saran yang bersifat membangun untuk memperbaiki tugas ini.

Penulis berharap tugas ini dapat bermanfaat bagi semua pihak, serta semoga Allah
Subhanallahu Wata’ala membalas semua kebaikan dengan balasan yang terbaik. Aamiin Ya
Robbal Alamin.

Jakarta, 30 Maret 2021

Penulis

1
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..............................................................................................................1

DAFTAR ISI.............................................................................................................................2

BAB I. STATUS PASIEN........................................................................................................3

BAB II. PEMBAHASAN.........................................................................................................8

DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................................11

2
 BAB I.

STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien
- Nama Pasien : Ny. R
- Usia : 35 tahun
- Tanggal lahir : 02 November 1985
- Jenis kelamin : Perempuan
- Pendidikan : S1
- Status : Menikah
- Agama : Islam
- Alamat : Jl. Sutera Ungu, Kelapa Gading, Jakarta Utara
- Pekerjaan : Dokter Umum
- Hari/tgl periksa : 13 Maret 2021
- No. RM : 00732940

B. Anamnesis
- Keluhan utama
Pasien G3P2A0 datang dengan usia kehamilan 38 minggu, datang ke bangsal Annisa
karena keluar air dari kemaluannya sejak 4 Jam SMRS.
- Keluhan Tambahan
Mulas dan nyeri perut sejak 4 jam SMRS.

- Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien G3P2A0 usia kehamilan 38 minggu, datang ke bangsal Annisa karena
keluar air dari kemaluannya sejak 4 Jam SMRS. Air yang keluar berwarna jernih,
tidak berbau, tidak disertai darah. Pasien tidak demam, mual dan muntah. Pasien juga
merasakan mulas dan nyeri perut.

4 jam setelah keluar cairan, bidan melakukan VT di VK Bangsal Annisa pada

pasien dengan hasil masih pembukaan 2. Lalu, pasien diperiksa VT kembali 6 jam
kemudian dan didapatkan hasil pembukaan 4. Pasien merasakan mulas dan nyeri
perut yang lebih hebat dari sebelumnya.

Pukul 16.30 pasien dibawa ke VK dengan kondisi masih keluar air ketuban
tetapi sekarang disertai lendir dan darah. Pada puku 17.00 dilakukan VT dan

3
 didapatkan hasil pembukaan 5, lalu pada pukul 18.00 didapatkan hasil pembukaan 8,
pukul 19.00 didapatkan hasil pembukaan 9 dan pada pukul 19.20 didapatkan hasil
pembukaan 10 sehingga pasien di perbolehkan untuk meneran. Bayi lahir pada pukul
19.34.

- Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi, diabetes melitus, dan asma disangkal.
- Riwayat operasi
Os mengatakan tidak pernah melakukan operasi.
- Riwayat penyakit keluarga
Hipertensi, diabetes melitus, dan asma pada keluarga pasien di sangkal.
- Riwayat psikososial
 Tidak ada stress ataupun cemas
 Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi minuman beralkohol, tidak
mengkonsumsi kopi.
 Pasien merupakan dokter umum di puskesmas Tanjung Priok dengan aktivitas
lebih banyak duduk. Pasien tinggal di rumah bersama dengan suami dan
anaknya.
 Pasien tidur cukup dan tidak ada keluhan tidur serta nafsu makan baik.
- Riwayat pengobatan
Os mengatakan konsumsi vitamin selama kehamilannya.
- Riwayat alergi
Alergi makanan, cuaca, minuman dan obat – obatan disangkal.
- Riwayat perkawinan
OS mengatakan ini adalah pernikahan yang pertama.
- Riwayat haid
- Menarche : usia 11 tahun
- Siklus : 28 hari, teratur, setiap bulan selalu haid
- Lama haid : 5 hari, sehari mengganti 3 pembalut.
- HPHT : 9 Juni 2020
- HPL : 16 Maret 2021
- Riwayat ANC
Os mengatakan rutin ANC di puskesmas tempat pasien bekerja.
- Riwayat kontrasepsi

4
 Os mengatakan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi.
- Riwayat persalinan
Gravida (3), Partus (2), Abortus (0)

Jenis Penolong / BBL

No Tahun Aterm Penyulit JK Keadaan
Persalinan tempat (g)
1. 2010 Cukup Spontan Puskesmas - L 3000 Sehat
bulan Pervagina
2. 2015 Cukup Spontan RSIJCP - L 2900 Sehat
Bulan Pervagina
3 2021 Hamil
Ini

C. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum : baik
- Kesadaran : compos mentis
- GCS : 15
- Tanda – tanda vital
- Tekanan darah : 109/68mmHg
- Nadi : 83 x/menit
- Pernasapan : 20 x/menit
- Suhu : 36.3 ℃

- Status Antropometri
- Berat badan : 65 kg
- Tinggi badan : 155 cm
- IMT : 27,1
- Status Generalis
- Kepala : normochepal
- Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Hidung : tidak terdapat skeret, tidak terdapat epistaksis
- Telinga : tidak terdapat sekret
- Mulut : mukosa bibir lembab, tidak sianosis
- Leher : pembesaran KGB (-/-), massa (-/-)
- Thorax

5
 Paru
- Inspeksi : normochest, thorax mengembang simetris, tidak ada
napas yang tertinggal, tidak terdapat retraksi dinding dada
- Palpasi : nyeri tekan (-/-), vocal fremitus kanan dan kiri simetris
- Perkusi : sonor di kedua lapang paru
- Auskultasi : suara napas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
- Inspeksi : tidak terlihat ictus cordis
- Palpasi : tidak teraba ictus cordis
- Perkusi : batas jantung dalam batas normal
- Batas atas jantung : ICS II linea parasternal dextra
- Batas kanan jantung : ICS IV linea parasternal dextra
- Batas kiri jantung : ICS V lines midclavicula sinistra
- Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2, regular

Payudara

Payudara simetris (+), papilla mammae menonjol (+/+), peu de orange (-/-),

massa (-/-), nyeri tekan (-/-)

- Abdomen
- Inspeksi : tampak cembung, distensi (-), jaringan parut (-)
- Auskultasi : bising usus normal (+)
- Palpasi : supel (-), nyeri tekan epigastrium (-)
- Perkusi : timpani pada seluruh keadaan abdomen (+)
- Hepar : nyeri (-), pembesaran hepar (-)
- Limpa : nyeri (-), pembesaran (-)
- Ginjal : nyeri ketok (-)
- Ekstermitas
- Ekstermitas atas : akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2detik
- Ekstermitas bawah : akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2detik
- Status Obstetri
- Pemeriksaan luar
Inspeksi : tampak perut cembung dengan line nigra
Pemeriksaan leopold

6
 - Leopold I : TFU 31 cm, teraba bagian lunak, bulat, kesan bokong.
- Leopold II : Teraba bagian kecil janin yang menonjol pada bagian
kiri abdomen ibu, kesan seperti ekstremitas. Pada bagian kanan abdomen
ibu, teraba bagian yang keras, dan panjang dan kesan seperti
punggung. DJJ : 150x/ Menit.
- Leopold III : teraba bagian yang bulat, keras dan melenting di bagian
bawah janin, kesan kepala janin.
- Leopold IV : pada pukul 10.00 pagi didapatkan palpasi konvergen, pada
pukul 16.00 didapatkan palpasi divergen dengan penurunan 2/5.
- HIS (+) 1-2X/10’/15’’
- TBJ : 3100 gram
- Pemeriksaan dalam
Inspeksi : tidak ada yang menjalani jalan lahir
VT : portio teraba, pembukaan 2 cm, ketuban utuh, teraba bagian
terendah janin adalah kepala.

D. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaa Hasil Satuan Nilai

n Rujukan
Hemoglobin 12,0 g/dL 11.7 – 15.5
Leukosit 6.83 103/µL 3.60 –
11.00
Hematokrit 36 % 35 – 47
Trombosit 217 103/µL 150 – 440
MCV/VER 87 (L) fL 80 – 100
MCH/HER 32 pg 26 – 34
MCHC/KHER 36 g/dL 32 – 36
Masa perdarahan 2.30 menit 1. 0-3.00
Masa pembekuan 4.00 menit 4.00-06.00
HbsAg Negative   Negatif
HIV Non reaktif   Non reaktif

7
E. Resume

Ny. H 35 tahun G3P2A0 dengan usia kehamilan 38 minggu datang ke Bangsal

Annisa dengan ketuban pecah sejak 4 Jam SMRS. Tidak ada demam, mual, muntah.
Pasien merasakan mulas dan nyeri perut.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD: 109/68 mmHg, Nadi: 83x/menit, Laju
Pernapasan : 20 x/menit, spontan, Suhu : 36,3 ◦C.

Pada pemeriksaan obstetric didapatkan TFU 31 cm dengan kepala bagian

terendah bayi, bokong berada di fundus uteri dan bagian punggung berada di sebelah
kanan dengan DJJ = 150x/menit dan taksiran berat janin sebesar 3100 gram. Pada
pukul 10.00 pagi didapatkan palpasi konvergen, pada pukul 16.00 didapatkan palpasi
divergen dengan penurunan 2/5. His didapatkan 1-2 kali dalam 10 menit dengan
durasi 15 detik, dan pada pemeriksaan dalam, portio teraba kenyal, lunak, dan
didapatkan pembukaan 2 cm dengan presentasi kepala dibagian terendah janin.

F. Diagnosis
- Ibu : G3P2A0 Hamil 38 minggu dengan tanda impartu kala 1 fase laten.
- Janin : Janin tunggal hidup intrauterine dengan TBJ: 3100 gram, presentasi kepala.

G. Rencana Tindakan
- Observasi dilatasi serviks.
- Doppler jantung janin
- Apabila dilatasi serviks sudah 10 cm, pimpin persalinan pervaginam

H. Laporan Persalinan
Bayi lahir spontan jam 19.34 WIB dengan BB : 3200 gram, PB : 49 cm,
berjenis kelamin laki – laki, terdapat anus, tidak terdapat kelainan kongenital,
dengan apgar score 9/10. Perdarahan 100 cc.

BAB II.

PEMBAHASAN

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin+uteri), yang dapat
hidup kedunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain.

8
Pembagian Partus Berdasarkan Cara Persalinan :

 Partus biasa (Normal) disebut juga partus spontan, adalah proses lahirnya bayi pada
LBK dengan tenaga ibu sendiri tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan
bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam.
 Partus Luar Biasa (Abnormal) adalah persalinan pervaginam dengan bantuan alat-alat
atau melalui dinding perut dengan operasi caesarea.

Kala 1 Persalinan

Tanda dan gejala impart

 Penipisan dan pembukaan serviks

 Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi minimal 2 kali
dalam 10 menit)
 Cairan lendir bercampur darah (“slow”) melalui vagina

Fase-fase pada kala 1 Persalinan

 Fase laten pada kala satu persalinan

Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan
serviks secara bertahap
 Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm
 Pada umumnya,fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam

Fase Aktif pada Kala Satu Persalinan

 Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap (kontraksi
dianggap adekuat/memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit, dan
berlangsung selama 40 detik atau lebih)
 Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10 cm, akan terjadi
dengan kecepatan rata-rata 1 cm perjam (nulipara atau primigravida) atau lebih dari 1
cm hingga 2 cm (multipara)
 Terjadi penurunan bagian terbawa janin
 Pada fase ini berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas 3 subfase, yaitu :

9
 o Periode akselerasi, berlangsung 2 jam pembukaan menjadi 4 cm
o Periode dilatasi maksimal (steady) : selama 2 jam pembukaan berlangsung
cepat menjadi 9 cm
o Periode deselerasi : berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan jadi
10 cm atau lengkap

Manajemen Aktif Kala 1

 Memantau Kontraksi Uterus

Untuk memantau kontraksi uterus dengan cara letakan tangan penolong diatas uterus
dan palpasi jumlah kontraksi yang terjadi dalam kurun waktu 10 menit, gunakan
jarum detik pada jam. Memantau tiap ½ jam sekali pada fase aktif.
 Menentukan Tinggi fundus Uteri
Lakukan pengukuran pada saat uterus tidak berkontraksi menggunakan pita pengukur
atau meteran pengukur. Ibu dengan posisi setengah duduk dan tempelkan ujung pita
(posisi melebar) mulai dari tepi atas simpisis pubis, kemudian rentangkan pita
mengikuti aksis/linea mediana dinding depan abdomen hingga ke puncak fundus.
Jarak tepi atas simfisis pubis dan puncak fundus uteri adalah tinggi fundus.
 Memantau Denyut Jantung Janin
 Menentukan Presentasi
 Menentukan Penurunan Bagian Terbawah Janin
 Periksa Dalam
 Partograf pada kala 1 fase aktif (untuk menilai kemajuan persalinan)
 Control tanda-tanda vital ibu tiap 4 jam
 Pemberian obat bila ada indikasi dan bila diperlukan

Kala II Persalinan

 Gejala dan tanda pada kala II persalinan adalah :

1. Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
2. Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rectum dan/atau vagina
3. Perineum menonjol
4. Vulva vagina dan sfingter ani membuka
5. Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah

10
 Tanda pasti kala dua ditentukan melalui periksa dalam yang hasilnya :

 Pembukaan serviks telah lengkap, atau

 Terlihatnya bagian kepala bayi melalui introitus vagina

Pemantauan Selama Kala II

 Nadi Ibu setiap 30 menit

 Frekuensi dan lama kontraksi setiap 30 menit
 DJJ setiap selesai meneran atau setiap 5-10 menit sekali
 Penurunan Kepala Bayi setiap 30 menit melalui pemeriksaan (pemeriksaan luar) dan
pemeriksaan dalam setiap 60 menit atau jika ada indikasi, hal ini dilakukan lebih
cepat
 Warna cairan ketuban jika selaputnya sudah pecah (jernih atau bercampur meconium
atau darah)
 Apakah ada presentasi majemuk atau tali pusat di samping atau terkemuka
 Putaran pakai luar segera setelah kepala bayi lahir.

Kala III Persalinan

Kala III merupakan waktu untuk pelepasan dan pengeluaran uri,dimulai setelah
lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban

Tanda-tanda terlepasnya plasenta

 Perubahan bentuk dan tinggi fundus

 Semburan darah yang mendadak dan singkat
 Tali pusat memanjang

Memanjang aktif kala III

 Pemberian suntikan oksitosin dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir

 Melakukan penanganan tali pusat terkendali
 Massase fundus

11
Kala IV Persalinan

Pemantauan Pada Kala IV

 Massase uterus
 Evaluasi tinggi fundus dengan meltakkan jari tangan anda secara melintang dengan
pusat sebagai patokan
 Memperkirakan kehilangan darah secara keseluruhan
 Dengan cara melihat volume darah yang terkumpul dan memperkirakan berapa
banyak botol 500 mL dapat menampung semua darah itu.Bisa juga dengan cara tidak
langsung dengan cara melalui penampakan gejala dan tekanan darah
 Periksa kemungkinan perdarahan dari robekan (laserasi atau epistotomi).

Terdapat lima aspek dasar yang penting dan saling terkait dalam asuhan persalinan
yang bersih dan aman. Aspek-aspek tersebut melekat pada setiap persalinan, baik normal
maupun patologis. Aspek tersebut adalah sebagai berikut :
 Membuat Keputusan Klinik
Membuat keputusan klinik adalah proses pemecahan masalah yang akan digunakan
untuk merencanakan asuhan bagi ibu dan bayi baru lahir. Hal ini merupakan suatu
proses sistematik dalam mengumpulkan dan menganalisis informasi, membuat
diagnosis kerja, membuat rencana tindakan yang sesuai dengan diagnosis,
melaksanakan rencana tindakan dan akhirnya mengevaluasi hasil asuhan atau
tindakan yang telah diberikan kepada ibu dan/atau bayi baru lahir
 Asuhan Sayang Ibu dan Sayang Bayi
Asuhan sayang ibu adalah asuhan dengan prinsip saling menghargai budaya,
kepercayaan dan keinginan san ibu. Salah satu prinsip dasar asuhan sayang ibu
adalah dengan mengikutsertakan suami dan keluarga selama proses persalinan dan
kelahiran bayi. Banyak hasil penelitian menunjukan bahwa jika para ibu
diperhatikan dan diberi dukungan selama persalinan dan asuhan yang akan mereka
terima, mereka akan mendapatkan rasa aman dan keluaran lebih baik. Atara lain,
juga disebutkan bahwa asuhan tersebut dapat mengurangi jumlah persalinan dengan
tindakan, seperti ektravasasi vakum, forceps, dan seksio sesarea.
 Pencegahan Infeksi

12
 Pencegahan infeksi adalah bagian esensial dari asuhan lengkap yang diberikan pada
ibu dan bayi baru lahir dan harus dilaksanakan secara rutin pada saat menolong
persalinan dan kelahiran, saat memberikan asuhan dasar selama kunjungan antenatal
atau pasca persalinan/bayi baru lahir atau saat menatalaksana penyulit.
 Pencataan (Dokumentasi)
Catat semua asuhan yang telah diberikan kepada ibu dan/atau bayinya. Jika asuhan
tidak dicatat dapat dianggap bahwa tidak pernah dilakukan asuhan yang dimaksud.
Pencatatan adalah bagian penting dari proses dan kelahiran bayi. Mengkaji ulang
catatan memungkinkan untuk menganalisis data yang telah dikumpulkan dan dapat
lebih efektif dalam merumuskan suatu diagnosis serta membuat rencana asuhan atau
perawatan bagi ibu atau bayinya.
 Rujukan
Rujukan dalam kondisi optimal dan tepat waktu ke fasilitas kesehatan rujukan atau
yang memiliki saran lebih lengkap diharapkan mampu menyelamatkan jiwa para ibu
dan bayi baru lahir. Meskipun sebagian besar ibu menjalani persalinan normal,
sekitar 10-15% di antaranya akan mengalami masalah selama proses persalinan dan
kelahiran sehingga perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan. Setiap tenaga
penolong harus mengetahui lokasi fasilitas rujukan terdekat yang mampu untuk
melayani kegawatdaruratan obsetrik dan bayi baru lahir, seperti :
- Pembedahaan
- Transfusi darah
- Persalinan menggunakan ekstraksi vakum atau forceps
- Antibiotic
- Resusitasi bayi baru lahir dan asuhan lanjutan bayi baru lahir

DAFTAR PUSTAKA

Anwar M, Baziad A, Prabowo RP, editors. Ilmu Kandungan. 3 rd ed. Jakarta: PT Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo; 2011.

13
Cunningham FG, et al, editors. William Obstetics. 24 th ed. New York: Mc Graw Hill
Education; 2014

Permenkes No. 97 tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan Kehamilan

14