Kuala Pembuang, November 2019

Kepada
Yth. Bapak Bupati Seruyan
di –
KUALA PEMBUANG
Perihal : Mohon diterima menjadi CPNS Daerah
Kabupaten Seruyan.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : Agus Ariyanto
b. Tempat, Tanggal Lahir : Kuala Pembuang, 08 Agustus 1998
c. Jenis Kelamin : Laki-Laki
d. Agama : Islam
e. Pendidikan Tertinggi / Lulusan / : Diploma III (D-III) / Manajemen Informatika /
Tahun Lulus 2019
f. Formasi Jabatan yang dilamar : Pelaksana/Terampil - Pranata Komputer
g. Alamat Lengkap : Jl. Ais Nasution
h. Nomor Handphone : 0822-3994-1786

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar dapat diterima menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Pemerintah Kabupaten Seruyan.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, maka bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopy sah Kartu Tanda Penduduk (KTP);
b. Fotocopy sah Kartu Keluarga (KK);
c. Fotocopy sah Ijazah dan Transkip Nilai;
d. Pas photo berwarna terbaru latar belakang warna merah ukuran 3x4 cm sebanyak 6
(enam) lembar;
e. Kartu AK1 / Kartu Kuning (Kartu Pencari Kerja);
f. Surat Pernyataan diri;
g. Lembar Bukti / Pendaftaran SSCN Tahun 2019.

Demikian permohonan ini saya sampaikan agar Bapak dapat mempertimbangkannya,

sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih.

Pelamar,

Materai
6000

( Agus Ariyanto )
 SURAT PERNYATAAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Agus Ariyanto

b. Tempat, Tanggal Lahir : Kuala Pembuang, 08 Agustus 1998
c. Jenis Kelamin : Laki-Laki
d. Agama : Islam
e. Pendidikan Tertinggi / Lulusan / : Diploma III (D-III) / Manajemen Informatika /
Tahun Lulus 2019
f. Formasi Jabatan yang dilamar : Pelaksana/Terampil - Pranata Komputer
g. Alamat Lengkap : Jl. Ais Nasution
h. Nomor Handphone : 0822-3994-1786

Adalah Peserta Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Kabupaten Seruyan,
menyatakan dengan sungguh-sungguh, kejujuran, tanggung jawab serta tanpa paksaan, bahwa
saya :

1. Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana dengan pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, anggota TNI/POLRI, pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri Sipil, Prajurit TNI,
Anggota Polri;
4. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik;
5. Bersedia dan sanggup bekerja sesuai dengan jabatan dan lokasi penempatan yang telah
ditentukan Apabila Saya dinyatakan Lulus Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di
Lingkungan Pemerintah Kabupatan Seruyan.
6. Tidak akan mengajukan pindah ke instansi lain selama 10 (Sepuluh) tahun masa kerja.

Kuala Pembuang, November 2019

Mengetahui,
Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

( Zainal Arifin ) ( Agus Ariyanto )

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Agus Ariyanto

b. Tempat, Tanggal Lahir : Kuala Pembuang, 08 Agustus 1998
c. Jenis Kelamin : Laki-Laki
d. Agama : Islam
e. Pendidikan Tertinggi / Lulusan / : Diploma III (D-III) / Manajemen Informatika /
Tahun Lulus 2019
f. Formasi Jabatan yang dilamar : Pelaksana/Terampil - Pranata Komputer
g. Alamat Lengkap : Jl. Ais Nasution
h. Nomor Handphone : 0822-3994-1786

Adalah Peserta Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintahan Kabupaten Seruyan,
menyatakan dengan akan menunjukan / memperlihatkan ijazah saya kepada Panitia Seleksi
Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan apabila sampai batas waktu yang telah
ditetapkan saya tidak dapat menunjukkan / memperlihatkan ijazah (melengkapi persyaratan yang
ditentukan) maka saya siap dinyatakan/dianggap mengundurkan diri dari proses seleksi
Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Tahun 2019 serta tidak menuntut proses
selanjutnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Pembuang, November 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

( Agus Ariyanto )