RASIONALISASI PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN MENGGUNAKAN SOAP

DAN MANAJEMEN KEBIDANAN PADA KALA I PERSALINAN

Disusun oleh:

Kelompok 1

Tingkat 2B

Annisa Putri R (P1732411938)

Putri Valeri (P1732411939)
Risnawati (P1732411944)
Roudhoh Rusfani H (P1732411945)
Sri Salsabila Anisya (P1732411956)
Syahla Aulia R (P1732411957)
Sylvani Mutiara L (P1732411958)
Tsalsa Putri Thahira (P1732411963)
Yuska Maudy A (P1732411969)

PRODI D-III

JURUSAN KEBIDANAN BANDUNG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

TAHUN AJARAN 2021

 KALA I

A. Pengertian Kala 1
Kala 1 (kala pembukaan) adalah dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan
pembukaan servix hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm). persalinan kala 1
berlangsung 18-24 jam dan terbagi menjadi dua fase yaitu fase laten dan fase aktif.
1. Fase laten persalinan
a. Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan
servix secara bertahap
b. Pembukaan servix kurang dari 4 cm.
c. Biasanya berlangsung di bawah hingga 8 jam.
2. Fase aktif persalinan
a. Fase akselerasi, yaitu dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm.
b. Fase dilatasi, yaitu dalam waktu 2 jam pembukaan sangat cepat dari 4 cm
menjadi 9 cm.
c. Fase deselerasi, yaitu pembukaan menjadi lamban kembali dalam waktu 2 jam
pembukaan 9 cm menjadi lengkap.
B. Batasan Kala 1
Pada kala 1 tugas bidan adalah mengawasi dan menanamkan semangat kepada ibu
bahwa proses persalinan adalah fisiologis. Pemberian obat atau tindakan hanya dilakukan
apabila perlu dan ada indikasi. Apabila ketuban belum pecah, wanita inpartu boleh duduk
atau berjalan-jalan. Jika berbaring, sebaiknya ke sisi terletaknya punggung janin. Jika
ketuban sudah pecah, wanita tersebut harus dilarang berjalan-jalan harus berbaring.
Periksa dalam pervaginam dilarang, kecuali ada indikasi karena setiap pemeriksaan akan
membawa infeksi apalagi jika dilakukan tanpa memperhatikan sterilitas. Pada kala
pembukaan dilarang mengedan karena belum waktunya dan hanya akan menghabiskan
tenaga ibu. Biasanya, kala 1 berakhir bila pembukaan sudah lengkap sampai 10 cm.
 PENDOKUMENTASIAN MENGGUNAKAN SOAP

Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin

Hari/Tanggal : Jumat, 20 April 2021 Pukul : 00.00 WIB

Subjektif

Anamnesa
A. Identitas istri/suami
Nama : Ny. S/Tn. A
Umur : 28 tahun/ 32 tahun
Nikah : 7 tahun
Suku : sunda
Agama : islam
Pendidikan : SMA/SMA
Pekerjaan : IRT/ karyawan swasta
Golongan darah: O/O
Alamat : Jl. Sederhana no. 2
Nomor HP : 088223221232
B. Keluhan utama
Ibu mengatakan ingin bersalin, ibu merasakan mules pada perutnya menjalar ke pinggang
sejak pukul 20.00 WIB. 23.55 WIB saat ibu BAK ibu melihat lendir bercak darah di
celana dalamnya.
C. Riwayat obstetric

No Tahun Usia Jenis Penolon Tempat JK Ket

Persalinan Kehamila Persalinan g Bersalin Bay
n i
1 2015 40 mg Normal Bidan RSUD L Hidup
Bandung
2 Sekarang 38 mg - - - - -
D. Riwayat menstruasi
Siklus 28 hari teratur, lamanya 7 hari, banyaknya 2 kali ganti pembalut/hari, warna merah
kehitaman, menarce usia 13 tahun. Tidak ada keluhan saat mestruasi
E. Riwayat kehamilan ini
HPHT 26 juli 2020, HPL 3 mei 2021, ANC sebanyak 6 kali di BPM, keluhan trimester I
mual pagi hari dan pusing, trimester II tidak ada keluhan, Trimester III tidak ada keluhan
status imunisasi TT: T4
F. Rwayat kontrasepsi
Sebelumnya ibu menggunakan KB suntik 1 bulan
G. Riwayat Kesehatan
Tidak pernah menderita penyakit hipertensi, DM, ginjal, jantung, asma, TBC, Penyakit
menurun dan penyakit menular lainnya
H. Riwayat Kesehatan keluarga
Tidak ada penderita penyakit hipertensi, DM, ginjal, jantung, asma, TBC, Penyakit
menurun dan penyakit menular lainnya
I. Data fungsional
1. Nutrisi
Ibu tidak ingin makan apapun, minum air putih 2 gelas
2. Eliminasi
BAK 1 kali dan tidak BAB
3. Istirahat
Tidak dapat tidur
4. Aktivitas
Berbaring di bed
J. Pola kebiasaan
Tidak mengkonsumsi alcohol, jamu, obat-obatan terlarang, tidak merokok, tidak memliki
binatang peliharaan
K. Riwayat psikososial dan budaya
Kehamilan ini adalah kehamilan ke dua yang telah direncanakan. Hubungan dengan
keluarga baik. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami. Tidak ada adat budaya
yang mempengaruhi kehamilan ibu.
Objektif

1. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : Baik

b. Tanda Vital

 TD : 100/80 mmHg
 Pols : 78 x/i
 RR : 24 x/i
 Suhu : 36,50C

c. Abdomen : Bentuk asimetris (condong ke kanan), ada striae alba

2. Pemeriksaan Kebidanan (Kala I)

a. Inspeksi : Tidak ada bekas luka operasi.

b. Palpasi :

1) Palpasi Leopold

- Leopold I : TFU pertengahan pusat dengan px, teraba bagian bulat, lunak, dan tidak
melenting yaitu bokong di fundus.

- Leopold II : Teraba 1 bagian yang keras dan memanjang di sebelah kanan perut ibu
yaitu punggung. Dan di sebelah kiri perut ibu terdapat bagian-bagian kecil janin.

- Leopold III : Teraba satu bagian keras dan bulat yaitu kepala diatas simfisis.

- Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk pintu atas panggul (Divergen)
TFU menurut Mac.Donald : 32 cm
TBBJ : (TFU – 11) X 155 = (32-11) x 155 = 3.255 gram.

2) Kontraksi : 2x/10‘/25''

3) Penurunan : 4/5
 4) Pergerakan : Teraba dan terlihat

c. Auskultasi
1) DJJ : 138 x/i, reguler
2) Punctum maximum : Kuadran kanan bawah pusat
3) Pemeriksaan Dalam (Pukul 00.00)
a. Pembukaan serviks : 2 cm
b. Ketuban : Utuh
c. Molase : Tidak Ada
d. Denominator : UUK Ki-Dep
e. Penurunan Kepala : Hodge II
f. Konsistensi serviks : Elastis dan Lunak

Analisa

Diagnosa : G2P1A0 inpartu aterm 38 minggu, kala 1 fase laten janin tunggal hidup

Masalah : Ibu merasa nyeri pada saat kontraksi datang

Kebutuhan : Pemberian support (dukungan) dari suami dan keluarga.

Penatalaksanaan

Hari/Tanggal : Jumat, 20 April 2018 Pukul : 00.00 WIB

1. Menginformasikan proses kemajuan persalinan dan memberitahu kondisi ibu dan janin serta
mengobservasi keadaan pasien, janin, dan kemajuan persalinan (perkembangan TTV, His,
DJJ) menggunakan partograf setiap 30 menit.TD : 100/80 mmHg His : 2x/10‘/25‖
RR : 24x/i Pemb : 2 cm
Pols : 78x/i Suhu : 36,50C

Evaluasi : Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaannya dan janinnya.

2. Memberi dukungan kepada ibu, bahwa ibu mampu menghadapi persalinan dan meminta
suami/keluarga untuk selalu mendampingi ibu dan memberi makan/minum kepada ibu.
 Evaluasi : Suami mendampingi ibu dan sudah memberi makan dan minum. Ibu mau makan
dan minum yang diberikan suaminya.

3. Menganjurkan ibu untuk banyak berjalan dan jongkok agar kepala bayi semakin turun. Jika
merasa lelah ibu akan beristirahat sebentar lalu berjalan-jalan kembali.
Evaluasi : Suami mendampingi ibu untuk berjalan dan jongkok dan ibu mau untuk berjalan
dan jongkok.
4. Memberikan support fisik dan mental pada ibu dengan melibatkan suami dan keluarga untuk
membantu dalam memberikan dukungan pada saat persalinan.

Evaluasi: Suami dan keluarga telah memberikan dukungan pada ibu dan ibu merasa tenang.

5. Membimbing tehnik relaksasi saat ada HIS, dengan menarik napas panjang kemudian
dilepaskan dengan cara meniupkan napas sewaktu ada his.

Evaluasi: Ibu sudah mengerti dan akan melakukannya jika ada kontraksi.

6. Memberikan masase dan sentuhan untuk mengurangi rasa nyeri menghadapi proses
persalinan.

Evaluasi: Bidan segera mengelus-mengelus punggung ibu.

7. Menyiapkan partus set, persiapan ibu dan bayinya.

Evaluasi: Persiapan persalinan sudah siap
 PENDOKUMENTASIAN MENGGUNAKAN MANAJEMEN KEBIDANAN

I. PENGUMPULAN DATA
IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : Ny. S/Tn. A
Umur : 28 tahun/ 32 tahun
Nikah : 7 tahun
Suku : sunda
Agama : islam
Pendidikan : SMA/SMA
Pekerjaan : IRT/ karyawan swasta
Golongan darah : O/O
Alamat : Jl. Sederhana no. 2
Nomor HP : 088223221232

A. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)

Pada tanggal : : Jumat, 20 April 2021
Pukul : 00.00 Wib
1. Keluhan Utama : Ibu mengatakan ingin bersalin, ibu merasakan mules pada perutnya
menjalar ke pinggang sejak pukul 20.00 WIB. 23.55 WIB saat ibu BAK ibu melihat
lendir bercak darah di celana dalamnya.

2. Riwayat Kehamilan Saat ini

a. Riwayat Menstruasi
HPHT : 26 juli 2020
HPL : 3 mei 2021
Lamanya : 7 Hari
Siklus : 28 Hari
Warna : Merah Kehitaman
Menarche : usia 13 tahun
Keluhan : Tidak ada

3. Riwayat Obstetrik
No Tahun Usia Jenis Penolong Tempat JK Ket
Persalinan Kehamilan Persalinan Bersalin Bayi
1 2015 40 mg Normal Bidan RSUD L Hidup
Bandung
2 Sekarang 38 mg - - - - -

4. Rwayat kontrasepsi
Sebelumnya ibu menggunakan KB suntik 1 bulan
5. Riwayat Kesehatan
Tidak pernah menderita penyakit hipertensi, DM, ginjal, jantung, asma, TBC,
Penyakit menurun dan penyakit menular lainnya
6. Riwayat Kesehatan keluarga
Tidak ada penderita penyakit hipertensi, DM, ginjal, jantung, asma, TBC, Penyakit
menurun dan penyakit menular lainnya
7. Data fungsional
 Nutrisi
Ibu tidak ingin makan apapun, minum air putih 2 gelas
 Eliminasi
BAK 1 kali dan tidak BAB
 Istirahat
Tidak dapat tidur
 Aktivitas
Berbaring di bed
8. Pola kebiasaan
Tidak mengkonsumsi alcohol, jamu, obat-obatan terlarang, tidak merokok, tidak
memliki binatang peliharaan
9. Riwayat psikososial dan budaya
Kehamilan ini adalah kehamilan ke dua yang telah direncanakan. Hubungan dengan
keluarga baik. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami. Tidak ada adat
budaya yang mempengaruhi kehamilan ibu.

B. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBJEKTIF)

1. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional : Stabil
2. Tanda vital
TD : 100/80 mmHg
Pols : 78 x/i
HR : 22 x/i
Suhu : 36,50C
3. Abdomen
Bentuk asimetris (condong ke kanan), ada striae alba

Pemeriksaan Kebidanan (Kala I)

a. Inspeksi : Tidak ada bekas luka operasi.
b. Palpasi :
1) Palpasi Leopold
 Leopold I
TFU pertengahan pusat dengan px, teraba bagian bulat, lunak, dan tidak
melenting yaitu bokong di fundus.
 Leopold II
Teraba 1 bagian yang keras dan memanjang di sebelah kanan perut ibu yaitu
punggung. Dan di sebelah kiri perut ibu terdapat bagian-bagian kecil janin.
 Leopold III
Teraba satu bagian keras dan bulat yaitu kepala diatas simfisis.
 Leopold IV
Bagian terbawah janin sudah masuk pintu atas panggul (Divergen)
TFU menurut Mac.Donald : 32 cm
TBBJ : (TFU – 11) X 155 = (32-11) x 155 = 3.255 gram.
2) Kontraksi : 2x/10‘/25''
3) Penurunan : 4/5
4) Pergerakan : Teraba dan terlihat
c. Auskultasi
1) DJJ : 138 x/i, reguler
2) Punctum maximum : Kuadran kanan bawah pusat
Pemeriksaan Dalam (Pukul 00.00)
 a. Pembukaan serviks : 2 cm
b. Ketuban : Utuh
c. Molase : Tidak Ada
d. Denominator : UUK Ki-Dep
e. Penurunan Kepala : Hodge II
f. Konsistensi serviks : Elastis dan Lunak

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

Ny. S G2P1A0, inpartu kala I fase laten, usia kehamilan 38 minggu, punggung kanan (PU-
KA), presentasi kepala, janin tunggal, hidup, intrauterin, bagian kepala janin sudah masuk
PAP (Divergen), keadaan ibu dan janin baik

Data dasar:
Ibu mengatakan ingin bersalin, ibu merasakan mules pada perutnya menjalar ke pinggang
sejak pukul 20.00 WIB. 23.55 WIB saat ibu BAK ibu melihat lendir bercak darah di celana
dalamnya.

Data Objektif:
a. Keadaan Umum : Baik
b. Tanda Vital: TD : 100/80 mmHg Pols : 78 x
c. RR : 24 x/i Suhu : 36,50C
d. Abdomen : Bentuk asimetris (condong ke kanan), ada striae alba

Pemeriksaan Kebidanan (Kala I) :

a. Inspeksi : Tidak ada bekas luka operasi.
b. Palpasi :
1) Palpasi Leopold
 Leopold I : TFU pertengahan pusat dengan px, teraba bagian bulat, lunak, dan
tidak melenting yaitu bokong di fundus.
 Leopold II : Teraba 1 bagian yang keras dan memanjang di sebelah kanan perut
ibu yaitu punggung. Dan di sebelah kiri perut ibu terdapat bagian-bagian kecil
janin.
 Leopold III : Teraba satu bagian keras dan bulat yaitu kepala diatas simfisis.
 Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk pintu atas panggul (Divergen)
TFU menurut Mac.Donald : 32 cm
2) TBBJ : (TFU – 11) X 155 = (32-11) x 155 = 3.255 gram.
 3) Kontraksi : 2x/10‘/25''
4) Penurunan : 4/5
5) Pergerakan : Teraba dan terlihat
c. Auskultasi
1) DJJ : 138 x/i, regular
2) Punctum maximum : Kuadran kanan bawah pusat

Pemeriksaan Dalam (Pukul 00.00)

a. Pembukaan serviks : 2 cm
b. Ketuban : Utuh
c. Molase : Tidak Ada
d. Denominator : UUK Ki-Dep
e. Penurunan Kepala : Hodge II
f. Konsistensi serviks : Elastis dan Lunak

Masalah :
Ibu merasa nyeri pada saat kontraksi datang

Kebutuhan :
Pemberian support (dukungan) dari suami dan keluarga.

III. IDENTIFIKASI MASALAH DAN DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V. RENCANA TINDAKAN
Tanggal :20 April 2018 Pukul : 00.45 WIB
1. Memantau proses kemajuan persalinan serta memantau perkembangan TTV, His, DJJ
setiap ½ jam (pada lembar partograf).
2. Memberi dukungan kepada ibu
3. Menganjurkan ibu untuk banyak berjalan dan jongkok agar kepala bayi semakin turun
4. Melakukan observasi kepada ibu

VI. PENATALAKSANAAN
 Hari/Tanggal : Jumat, 20 April 2018 Pukul : 00.45 WIB
1. Menginformasikan proses kemajuan persalinan dan memberitahu kondisi ibu dan
janin serta memantau perkembangan TTV, His, DJJsetiap ½ jam (pada lembar
partograf).
TD : 100/80 mmHg His : 2x/10‘/25‖
RR : 24x/i Pemb : 2 cm
Pols : 78x/i Suhu : 36,50C
2. Memberi dukungan kepada ibu, bahwa ibu mampu menghadapi persalinan dan
meminta suami/keluarga untuk selalu mendampingi ibu dan memberi makan/minum
kepada ibu. Suami mendampingi ibu dan sudah memberi makan dan minum.
3. Menganjurkan ibu untuk banyak berjalan dan jongkok agar kepala bayi semakin
turun. Jika merasa lelah ibu akan beristirahat sebentar lalu berjalan-jalan kembali.
Suami mendampingi ibu untuk berjalan dan jongkok dan ibu mau untuk berjalan dan
jongkok.
4. Melakukan observasi dan memantau kemajuan persalinan.

VII. EVALUASI
Hari/Tanggal : Jumat, 20 April 2018 Pukul : 00.45 WIB
1. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan mengenai kondisi ibu dan janin serta kemajuan
persalinan saat ini.
2. Ibu mau makan dan minum yang diberikan suaminya.
3. Suami mendampingi ibu untuk berjalan dan jongkok dan ibu mau untuk berjalan dan
jongkok.
 RASIONALISASI FORMAT RANCANGAN DOKUMENTASI KEBIDANAN
MENGGUNAKAN SOAP

1. Format Pengkajian Kala I

Jawaban Rasionalisasi
Nama Pengkaji Bidan R Untuk mengetahui dan
memastikan siapa penolong
persalinan dan siapa yang
melakukan asuhan
Hari / Tanggal Jumat, 20 April 2021 Sebagai bukti hari atau
tanggal asuhan yang telah di
berikan, untuk mengetahui
kapan pasien masuk, juga
sebagai tanda perkembangan
klien
Jam 00.00 WIB Untuk mengetahui secara
pasti waktu kejadian pasien
datang dan sebagai acuan
untuk perkembangan
selanjutnya
Tempat pengkajian PMB Bidan R Sebagai bukti tanda dimana
klien diberikan asuhan
Tanda tangan Untuk membuktikan
keabsahan dokumen

Pengkajian Data Subjektif

Data yang dikaji Jawaban Rasionalisasi

A. Identitas
Nama ibu Ny. S Untuk mengetahui nama
pasien
Umur 28 tahun Untuk melengkapi data
pasien juga sebagai tanda
 kemungkinan resiko
Alamat Jl. Sederhana No. 2 Untuk melengkapi data
pasien dan mengetahui
seberapa jauh tempat tinggal
pasien dengan penolong
Agama Islam Untuk melengkapi data
pasien dan untuk
mengetahui kepercayaan
yang di anut oleh pasien
Pendidikan SMA Untuk melengkapi data
pasien dan mengetahui
bagaimana pengetahuan
pasien agar dapat
menyesuaikan bahasa yang
digunakan saat memberikan
pendidikan kesehatan
Suka bangsa Sunda Untuk melengkapi data
pasien dan untuk
mengetahui kebudayaan
yang dimiliki dan dipercayai
oleh pasien
Gol. Darah O Untuk melengkapi data
pasien dan mengetahui
golongan darah pasien jika
memerlukan donor darah
saat terjadi perdarahan
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Untuk melengkapi data
pasien dan mengetahui
beban kerja yang dilakukan
pasien apakah dapat
berdampak buruk bagi
pasien atau tidak
No telepon 088223221232 Untuk melengkapi data
 pasien
Nama Suami Tn. A Untuk mengetahui nama
suami pasien
Umur 32 tahun Untuk melengkapi data
pasien
Alamat Jl. Sederhana No. 2 Untuk melengkapi data
pasien dan mengetahui
seberapa jauh tempat tinggal
pasien dengan penolong
Agama Islam Untuk melengkapi data
pasien dan untuk
mengetahui kepercayaan
yang di anut oleh keluarga
pasien
Pendidikan SMA Untuk melengkapi data
pasien dan mengetahui
bagaimana pengetahuan
pasien agar dapat
menyesuaikan bahasa saat
melakukan pendidikan
kesehatan
Suka bangsa Sunda Untuk melengkapi data
pasien dan untuk
mengetahui kebudayaan
yang dimiliki dan dipercayai
oleh keluarga pasien
Gol. Darah O Untuk melengkapi data
pasien dan mengetahui
golongan darah keluarga
pasien, yang dapat
bermanfaat jika pasien
memerlukan donor darah
saat terjadi perdarahan
Pekerjaan Karyawan Swasta Untuk melengkapi data
 pasien dan mengetahui
beban kerja yang dilakukan
suami pasien dan apakah
dapat berdampak buruk bagi
pasien atau tidak
No telepon 089875473412 Untuk melengkapi data
pasien
B. Yang Dirasakan Ibu
Merasakan mules (frekuensi, Ibu merasakan mules pada Untuk memastikan apakah
interval, sejak kapan) perutnya menjalar ke mules tersebut tanda
pinggang sejak pukul 20.00 persalinan atau kontraksi
WIB. palsu
Keluar cairan (jam, jumlah, Ibu tidak merasa ada keluar Untuk mengetahui apakah
warna, bau) air-air yang tidak tertahan ketuban sudah pecah atau
belum
Lendir darah ( jam, jumlah, Pada pukul 23.55 WIB saat Untuk mengetahui tanda
warna) ibu BAK ibu melihat lendir awal persalinan
bercak darah di celana
dalamnya.
Gerakan janin (masih Gerakan janin aktif Untuk mengetahui apakah
terasa/tidak, terakhir kapan) janin dalam keadaan baik
atau tidak
C. Riwayat Persalinan
Tahun Persalinan 2015 Untuk mengetahui jarak
waktu persalinannya saat ini
dengan yang lalu
Usia Kehamilan 40 minggu Untuk mengetahui apakah
bayinya lahir cukup bulan,
kurang bulan, atau lebih
bulan.
Jenis Persalinan Normal Untuk mengetahui apakah
ibu mengalami masalah atau
tidak saat persalinannya.
Serta untuk mengetahui
 apakah persalinannya saat
ini dapat ditangani oleh
bidan atau tidak.
Penolong Bidan Untuk mengetahui dan
memastikan siapa penolong
persalinan dan yang
memberikan asuhan pada
persalinan yang lalu. Serta
untuk mengetahui apakah
persalinannya saat ini dapat
ditangani oleh bidan atau
tidak.
Tempat Bersalin RSUD Bandung Untuk mengetahui riwayat
tempat bersalin yang lalu.
Jenis Kelamin Bayi Laki-Laki Untuk melengkapi data.
Keterangan Hidup Untuk mengetahui keadaan
atau status anaknya yang
pertama, apakah masih ada
atau tidak.
D. Riwayat Kehamilan Sekarang
G……P……A…… G2P1A0 Untuk mengetahui riwayat
kehamilan dan persalinan
ibu yang lalu
TP 3 Mei 2021 Untuk memperkirakan
waktu persalinan ibu
HPHT 26 Juli 2020 Untuk mengetahui kapan
hari pertama ibu terakhir
menstruasi, sehingga dapat
menghitung usia kehamilan
Riwayat ANC (hasil, 6 kali periksa di BPM, Untuk mengetahui apakah
penyulit) keluhan trimester I mual ada tanda bahaya atau
pagi hari dan pusing, penyulit selama kehamilan
trimester II tidak ada
keluhan, Trimester III tidak
 ada keluhan
Status imunisasi TT: T4 Untuk mengetahui apakah
ibu sudah diimunisasi TT
secara lengkap.
E. Riwayat menstruasi
Siklus 28 hari teratur Untuk mengetahui kapan ibu
menstruasi dan apakah
teratur atau tidak. Serta saat
mengetahui siklus ibu, bidan
dapat menentukan taksiran
persalinannya. Karena
rumus ibu dengan siklus 21
hari dan 28 hari berbeda.
Lamanya 7 hari Untuk mengetahui apakah
lama menstruasi ibu normal
atau tidak.
Banyaknya 2 kali ganti pembalut/hari, Untuk mengetahui apakah
jumlah darah ibu normal
atau tidak.
Keadaannya warna merah kehitaman, Untuk mengetahui apakah
tanpa ada keluhan saat keadaan menstruasi ibu baik
menstruasi atau tidak.
Menarce usia 13 tahun Untuk mengetahui sejak
kapan ibu tersebut
mengalami menstruasi.
F. KB
Metode KB terakhir Ibu menggunakan KB suntik Untuk mengetahui riwayat
1 bulan KB sebelumnya

Rencana KB sekarang - Untuk mengetahui rencana

KB yang akan ibu gunakan
G. Riwayat Kesehatan
Alergi/HIV/Anemia/Syphilis Ibu dan Keluarga Tidak Untuk mengetahui riwayat
/Hepatitis/TBC/Penyakit memiliki riwayat penyakit penyakit ibu dan keluarga
ginjal/Jantung/DM/Penyakit hipertensi, diabetes melitus, yang bisa menyebabkan
kronis/Pernah
operasi/Tiroid/Pernah
dirawat, riwayat flu, riwayat ginjal. Dan tidak memiliki
covid/suspect covid
H. Aktivitas Sehari-hari
1. Nutrisi Terakhir
Menu Ibu
Porsi
2. Hidrasi Terakhir
Jenis
Banyak
3. Istirahat Terakhir
Lama tidur
4. Eliminasi terakhir
BAB (terakhir, kosistensi)
BAK (terakhir, Sakit/tidak)
5. Aktivas
I. Pola Kebiasan
Mengkonsumsi alcohol, Tidak
jamu, obat-obatan terlarang
alergi, penyakit jantung, komplikasi
asma, maupun penyakit
riwayat penyakit menular
seksual ataupun penyakit
yang berasal dari area
sekitar genitalia.
tidak ingin makan Untuk mengetahui nutrisi
apapun. terakhir yang ibu makan
- Untuk mengetahui apakah
cukup atau tidak nutrisi
terakhir yang ibu makan
Air putih Untuk mengetahui jenis
hidrasi terakhir ibu
2 gelas Untuk mengetahui
kecukupan hidrasi ibu
Tidak dapat tidur Untuk mengetahui apakah
ibu istirahat cukup atau tidak
Tidak BAB Untuk mengetahui eliminasi
terakhir ibu dan apakah
terdapat keluhan atau tidak
BAK terakhhir jam 22.00, Untuk mengetahui eliminasi
tidak ada keluhan terakhir ibu dan apakah
terdapat keluhan atau tidak
Berbaring di tempat tidur Untuk mengetahui keadaan
yang ibu lakukan.
Untuk mengetahui apakah
ibu mengkonsumsi sesuatu
yang membahayakan
terhadap kehamilannya.
Merokok Tidak Untuk mengetahui apakah
ibu mempunyai kebiasaan
yang buruk, yang bisa
mengganggu keadaan
janinnya.
Memiliki hewan peliharaan Tidak Untuk mengetahui apakah
ibu mempunyai hewan yang
akan menjadi faktor
predisposisi dengan
kehamilannya.
J. Riwayat Psikososial dan Spiritual
Status pernikahan Pernikahan pertama bagi ibu Untuk memastikan
(menikah/tidak, berapa kali, dan suami kehamilan pertama bagi ibu
usia pernikahan) dan suami
Yang menemani ibu Suami Untuk membantu
memberikan dukungan baik
fisik maupun psikologis bagi
ibu
Kehamilan direncanakan Direncanakan Untuk memastikan apakah
atau tidak kehamilan tersebut didukung
atau tidak
Respon ibu terhadap Menantikan kelahiran anak Untuk mengetahui respon
kehamilan keduanya ibu terhadap kehamilannya
Respon keluarga terhadap Mendukung Untuk mengetahui respon
kehamilan keluarga terhadap kehamilan
ibu
Hubungan dengan keluarga Baik Untuk mengetahui keadaan
keluarganya dengan
kehamilan ibu, apakah
menjadi hal yang
mengancam atau tidak.
Pengambilan keputusan Suami Untuk memastikan yang
mengambil keputusan jika
terjadi hal-hal yang tidak
 terduga
Budaya terkait intranatal Tidak ada adat budaya yang Untuk mengetahui apakah
mempengaruhi kehamilan ibu dan keluarga memiliki
ibu. budaya turun temurun saat
kehamilan dan persalinan
atau tidak

Pengkajian Data Objektif

Data Pemeriksaan Jawaban Rasionalisasi

Keadaan Umum Baik Untuk memastikan keadaan
umum pasien baik
Kesadaran Composmentis Untuk memastikan
kesadaran pasien
Tanda- Tanda Vital untuk melihat keadaan
 Tekanan Darah  120/80 mmHg umum pasien, tanda-tanda
 Respirasi  24x/menit vital dapat memberi

 Suhu  36,5oC gambaran terhadap

 Nadi  78x/menit kenyamanan nyeri

Pemeriksaan kepala Kulit kepala bersih dan untuk mengetahui apakah
rambut bersih, wajah tidak ada pucat pada
Edema pada wajah ada oedema, tidak nyeri saat wajah dan pembengkakan
Mata (warna konjungtiva, ditekan, konjungtiva pada wajah. Bila terdapat
sklera) berwarna merah muda, pucat
Bibir (sianosis/tidak) sklera berwarna putih. pada wajah, periksa
Hidung tidak ada keluhan. konjungtiva mata dan kuku.
Telinga tidak ada keluhan. Konjungtiva mata dan kuku
Mulut/gigi bersih, tidak yang pucat menandakan ibu
berlubang, tidak ada carries, menderita anemia sehingga
dan tidak ada keluhan. memerlukan tindakan lebih
lanjut. Jelaskan pada ibu
apakah ibu kurang darah
atau
 tidak. Apabila ibu tidak
kurang darah ibu akan kuat
selama kehamilan dan
persalinan
Pemeriksaan Payudara Payudara simetris, tidak ada untuk memeriksa adanya
retraksi, tidak ada massa, kemungkinan
Tekstur puting menonjol, belum ada benjolan yang tidak normal,
Warna kulit colostrum. ukuran payudara
Putting simetris/tidak, puting
Palpasi benjolan payudara (menonjol, datar/
masuk). keluarnya
kolostrum/cairan lain,
hiperpigmentasi areola
mamae dan kebersihannya,
perhatikan retraksi dada, dan
adanya kemungkinan
massa/nodul pada aksila
Pemeriksaan Abdomen Tidak ada bekas luka operasi untuk menentukan
TFU : 32 cm letak dan presentasi janin,
Inspeksi luka bekas Leopold 1 : TFU turunnya bagian janin yang
operasi pertengahan pusat dengan terbawah, tinggi fundus
Palpasi Leopold I px, teraba bagian bulat, uteri, dan denyut jantung
Palpasi Leopold II lunak, dan tidak melenting janin
Palpasi Leopold III yaitu bokong di fundus.
Palpasi Leopold IV Leopold 2 : sebelah kiri
Perlimaan teraba bagian kecil-kecil
Auskultasi : DJJ: janin yaitu ekstremitas janin,
x/menit sebelah kanan teraba keras
His memanjang seperti papan
Frekuensi : yaitu punggung janin
Durasi : Leopold 3 : Teraba satu
Intensitas : bagian keras dan bulat yaitu
 kepala diatas simfisis
Leoplod 4 : Bagian terbawah
janin sudah masuk pintu atas
panggul (Divergen)
DJJ : 140x/menit, teratur
TBJ: (32 – 12) x 155 =
3.255 kg
Pemeriksaan Ekstremitas Tidak ada oedema dan untuk memeriksa adanya
varices. Refleks patella oedema bagian atas dan
Ekstremitas atas positif kanan dan kiri bawah.
Ekstremitas bawah Edema positif pada tungkai
menandakan adanya
preeklamsia
Genitalia tidak ada oedema, tidak ada untuk mengetahui vulva
Inspeksi varises, tidak ada tanda- mungkin didapatkan cairan
Vulva membuka tanda infeksi, dan bersih. jernih atau sedikit berwarna
Perineum menonjol Anus tidak ada hemoroid putih tidak berbau, dan
Lendir darah adanya pengeluaran darah.
Cairan ketuban (Warna, Pada keadaan normal, tidak
Bau) ada rasa gatal, luka, atau
perdarahan, raba kulit pada
daerah selangkangan, pada
keadaan normal tidak teraba
benjolan kelenjar. selain itu,
pemeriksaan genetalia juga
dilakukan untuk mengetahui
adanya varises dan oedem
Pemeriksaan dalam Penurunan kepala : 4/5 Untuk memeriksa
Pembukaan Serviks Effacement : 60 % pembukaan serviks,
Presentasi Pembukaan serviks : 2 cm presentasi lahir, posisi janin,
Posisi His : 2x/10 menit 25 detik perlimaan, molase dan
Penurunan Kepala Tidak tampak kelainan pada bagian lain yang
(Hodge/Station) vulva dan vagina, tidak ada menghalangi jalan lahir
Molase massa di rongga vagina,
Bagian lain yang teraba portio teraba tipis dan lunak
ketuban utuh.
Presentasi kepala, tidak ada
moulage, ubun-ubun kecil,
ketuban utuh, penurunan
kepala: hodge II.
Konsistensi serviks : Elastis
dan Lunak
Pemeriksaan Penunjang HB : 12gr/dl Untuk membantu
Protein Urine : - menentukan diagnosis pada
Rapid test Glukosa Urine : - pasien serta tingkat
Pemeriksaan lainnya keparahannya. Rapid test
untuk mengetahui apakah
ibu tekena infeksi covid 19
atau tidak
Pemantauan Kala 1 1. Pukul 10.00 : DJJ 140 Untuk memantau kemajuan
x/menit reguler, his 3 persalinan serta keadaan ibu
kali dalam 10 menit dan bayi
selama 40 detik dengan
intensitas kuat,nadi 86
x/menit, ibu berkemih
sebanyak 30 cc,
penurunan kepala 4/5,
pembukaan serviks 5 cm
2. Pukul 10.30 : DJJ 132
x/menit reguler, his 3
kali dalam 10 menit
selama 40 detik dengan
intensitas kuat, nadi 88
x/menit
 3. Pukul 11.00 : DJJ 138
x/menit reguler, his 3
kali dalam 10 menit
selama 40 detik dengan
intensitas kuat, nadi 86
x/menit
4. Pukul 11.30 : DJJ
135/menit reguler, his 3
kali dalam 10 menit
selama 45 detik dengan
intensitas kuat, ibu
mengeluh merasa ingin
mengedan sehingga
bidan melakukan
pemeriksaan lanjutan
dengan hasil
pemeriksaan : Tekanan
darah 120/80 mmHg,
respirasi 20 x/menit,
suhu 36,5°C, penurunan
kepala 4/5. pembukaan
serviks 5 cm
 Hasil pemeriksaan
dalam : Portio tidak
teraba, pembukaan tetap
5 cm, ketuban utuh,
tidak ada moulage,
ubun-ubun kecil kiri
depan.

Analisis
 Jawaban Rasionalisasi
Diagnosa G2P1A0 inpartu aterm 38 Untuk menjelaskan keadaan
minggu, kala 1 fase laten pasien saat ini, penyakit atau
janin tunggal hidup kelainan yang dialami pasien
juga menjadi dasar untuk
menentukan rencana asuhan
yang sesuai dan harus
dilakukan
Masalah Ibu merasa nyeri pada saat Untuk mengetahui masalah
kontraksi dating atau kelainan yang diderita
pasien untuk menentukan
asuhan yang harus di
berikan kepada pasien
Kebutuhan Pemberian support Untuk menentukan fokus
(dukungan) dari suami dan asuhan yang harus diberikan
keluarga kepada pasien sesuai dengan
kebutuhan yang diperlukan
pasien
Diagnosa potensial - Untuk menentukan diagnosa
yang mungkin terjadi pada
pasien agar penolong atau
tenaga kesehatan dapat
bersiap untuk melakukan
penanganan atau asuhan
Masalah potensial - Untuk menentukan masalah
yang mungkin terjadi agar
tenaga kesehatan dapat
bersiap melakukan
penanganan atau asuhan
sesegera mungkin sesuai
dengan masalah yang
mungkin terjadi
Penatalaksanaan
No Jawaban Rasionalisasi
1. Menginformasikan proses kemajuan pemantauan dengan partograf merupakan
persalinan dan memberitahu kondisi standarisasi dalam pelaksanaan asuhan
ibu dan janin serta mengobservasi kebidanan dan membantu menilai kemajuan
keadaan pasien, janin, dan kemajuan persalinan dan pembukaan, keadaan ibu dan
persalinan (perkembangan TTV, His, janin, serta memudahkan dalam pengambilan
DJJ) menggunakan partograf setiap 30 keputusan klinis dan rencana tindakan
menit. selanjutnya.
2. Memberi dukungan kepada ibu, bahwa agar ibu dan keluarga tidak khawatir dengan
ibu mampu menghadapi persalinan keadaan ibu dan bayinya, serta agar ibu
dan meminta suami/keluarga untuk mengetahui bahwa bukan hanya keluarganya
selalu mendampingi ibu dan memberi yang mendukungnya.
makan/minum kepada ibu. Dengan pemberian makanan dan hidrasi akan
Evaluasi: Suami mendampingi ibu dan menjaga keseimbangan cairan dalam tubuh
sudah memberi makan dan minum. sehingga tidak terjadi dehidrasi dan kelelahan
Ibu mau makan dan minum yang serta pemakaian cadangan kalori berlebihan.
diberikan suaminya.
3. Menganjurkan ibu untuk banyak Agar kepala bayi semakin turun dan
berjalan dan jongkok agar kepala bayi pembukaan segera lengkap.
semakin turun. Jika merasa lelah ibu
akan beristirahat sebentar lalu
berjalan-jalan kembali.
Evaluasi: Suami mendampingi ibu
untuk berjalan dan jongkok dan ibu
mau untuk berjalan dan jongkok.
4. Memberikan support fisik dan mental memberi dukungan kepada ibu dan keluarga
pada ibu dengan melibatkan suami dan agar semangat dan optimis menghadapi
keluarga untuk membantu dalam persalinan.
memberikan dukungan pada saat
persalinan.
Evaluasi: Suami dan keluarga telah
 memberikan dukungan pada ibu dan
ibu merasa tenang.
5. Membimbing tehnik relaksasi saat ada pada saat kontraksi uterus terjadi ketegangan
HIS, dengan menarik napas panjang yang hebat, ketegangan ini akan berkurang
kemudian dilepaskan dengan cara dengan adanya pengaturan napas terutama
meniupkan napas sewaktu ada his. pada saat pengeluaran napas melalui mulut
Evaluasi: Ibu sudah mengerti dan akan bukan hidung.
melakukannya jika ada kontraksi.
6. Memberikan masase dan sentuhan bidan melakukan pain relief agar ibu tenang,
untuk mengurangi rasa nyeri nyaman, dan untuk mengurangi rasa nyeri.
menghadapi proses persalinan.
Evaluasi: Bidan segera mengelus-
mengelus punggung ibu.
7. Menyiapkan partus set, persiapan ibu memudahkan bidan melakukan pimpinan
dan bayinya. persalinan apabila pembukaan sudah lengkap
Evaluasi: Persiapan persalinan sudah
siap
 RASIONALISASI MANAJEMEN KEBIDANAN KALA 1

I. PENGUMPULAN DATA
Pengkajian Data Subjektif

Data yang dikaji Jawaban Rasionalisasi

K. Identitas
Nama ibu Ny. S Untuk mengetahui nama
pasien
Umur 28 tahun Untuk melengkapi data
pasien juga sebagai tanda
kemungkinan resiko
Alamat Jl. Sederhana No. 2 Untuk melengkapi data
pasien dan mengetahui
seberapa jauh tempat tinggal
pasien dengan penolong
Agama Islam Untuk melengkapi data
pasien dan untuk
mengetahui kepercayaan
yang di anut oleh pasien
Pendidikan SMA Untuk melengkapi data
pasien dan mengetahui
bagaimana pengetahuan
pasien agar dapat
menyesuaikan bahasa yang
digunakan saat memberikan
pendidikan kesehatan
Suka bangsa Sunda Untuk melengkapi data
pasien dan untuk
mengetahui kebudayaan
yang dimiliki dan dipercayai
oleh pasien
Gol. Darah O Untuk melengkapi data
 pasien dan mengetahui
golongan darah pasien jika
memerlukan donor darah
saat terjadi perdarahan
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Untuk melengkapi data
pasien dan mengetahui
beban kerja yang dilakukan
pasien apakah dapat
berdampak buruk bagi
pasien atau tidak
No telepon 088223221232 Untuk melengkapi data
pasien
Nama Suami Tn. A Untuk mengetahui nama
suami pasien
Umur 32 tahun Untuk melengkapi data
pasien
Alamat Jl. Sederhana No. 2 Untuk melengkapi data
pasien dan mengetahui
seberapa jauh tempat tinggal
pasien dengan penolong
Agama Islam Untuk melengkapi data
pasien dan untuk
mengetahui kepercayaan
yang di anut oleh keluarga
pasien
Pendidikan SMA Untuk melengkapi data
pasien dan mengetahui
bagaimana pengetahuan
pasien agar dapat
menyesuaikan bahasa saat
melakukan pendidikan
kesehatan
Suka bangsa Sunda Untuk melengkapi data
pasien dan untuk
 mengetahui kebudayaan
yang dimiliki dan dipercayai
oleh keluarga pasien
Gol. Darah O Untuk melengkapi data
pasien dan mengetahui
golongan darah keluarga
pasien, yang dapat
bermanfaat jika pasien
memerlukan donor darah
saat terjadi perdarahan
Pekerjaan Karyawan Swasta Untuk melengkapi data
pasien dan mengetahui
beban kerja yang dilakukan
suami pasien dan apakah
dapat berdampak buruk bagi
pasien atau tidak
No telepon 089875473412 Untuk melengkapi data
pasien
L. Yang Dirasakan Ibu
Merasakan mules (frekuensi, Ibu merasakan mules pada Untuk memastikan apakah
interval, sejak kapan) perutnya menjalar ke mules tersebut tanda
pinggang sejak pukul 20.00 persalinan atau kontraksi
WIB. palsu
Keluar cairan (jam, jumlah, Ibu tidak merasa ada keluar Untuk mengetahui apakah
warna, bau) air-air yang tidak tertahan ketuban sudah pecah atau
belum
Lendir darah ( jam, jumlah, Pada pukul 23.55 WIB saat Untuk mengetahui tanda
warna) ibu BAK ibu melihat lendir awal persalinan
bercak darah di celana
dalamnya.
Gerakan janin (masih Gerakan janin aktif Untuk mengetahui apakah
terasa/tidak, terakhir kapan) janin dalam keadaan baik
atau tidak
M. Riwayat Persalinan
Tahun Persalinan 2015 Untuk mengetahui jarak
waktu persalinannya saat ini
dengan yang lalu
Usia Kehamilan 40 minggu Untuk mengetahui apakah
bayinya lahir cukup bulan,
kurang bulan, atau lebih
bulan.
Jenis Persalinan Normal Untuk mengetahui apakah
ibu mengalami masalah atau
tidak saat persalinannya.
Serta untuk mengetahui
apakah persalinannya saat
ini dapat ditangani oleh
bidan atau tidak.
Penolong Bidan Untuk mengetahui dan
memastikan siapa penolong
persalinan dan yang
memberikan asuhan pada
persalinan yang lalu. Serta
untuk mengetahui apakah
persalinannya saat ini dapat
ditangani oleh bidan atau
tidak.
Tempat Bersalin RSUD Bandung Untuk mengetahui riwayat
tempat bersalin yang lalu.
Jenis Kelamin Bayi Laki-Laki Untuk melengkapi data.
Keterangan Hidup Untuk mengetahui keadaan
atau status anaknya yang
pertama, apakah masih ada
atau tidak.
N. Riwayat Kehamilan Sekarang
G……P……A…… G2P1A0 Untuk mengetahui riwayat
kehamilan dan persalinan
ibu yang lalu
TP 3 Mei 2021 Untuk memperkirakan
waktu persalinan ibu
HPHT 26 Juli 2020 Untuk mengetahui kapan
hari pertama ibu terakhir
menstruasi, sehingga dapat
menghitung usia kehamilan
Riwayat ANC (hasil, 6 kali periksa di BPM, Untuk mengetahui apakah
penyulit) keluhan trimester I mual ada tanda bahaya atau
pagi hari dan pusing, penyulit selama kehamilan
trimester II tidak ada
keluhan, Trimester III tidak
ada keluhan
Status imunisasi TT: T4 Untuk mengetahui apakah
ibu sudah diimunisasi TT
secara lengkap.
O. Riwayat menstruasi
Siklus 28 hari teratur Untuk mengetahui kapan ibu
menstruasi dan apakah
teratur atau tidak. Serta saat
mengetahui siklus ibu, bidan
dapat menentukan taksiran
persalinannya. Karena
rumus ibu dengan siklus 21
hari dan 28 hari berbeda.
Lamanya 7 hari Untuk mengetahui apakah
lama menstruasi ibu normal
atau tidak.
Banyaknya 2 kali ganti pembalut/hari, Untuk mengetahui apakah
jumlah darah ibu normal
atau tidak.
Keadaannya warna merah kehitaman, Untuk mengetahui apakah
tanpa ada keluhan saat keadaan menstruasi ibu baik
menstruasi atau tidak.
Menarce usia 13 tahun Untuk mengetahui sejak
 kapan ibu tersebut
mengalami menstruasi.
P. KB
Metode KB terakhir Ibu menggunakan KB suntik Untuk mengetahui riwayat
1 bulan KB sebelumnya

Rencana KB sekarang - Untuk mengetahui rencana

KB yang akan ibu gunakan
Q. Riwayat Kesehatan
Alergi/HIV/Anemia/Syphilis Ibu dan Keluarga Tidak Untuk mengetahui riwayat
/Hepatitis/TBC/Penyakit memiliki riwayat penyakit penyakit ibu dan keluarga
ginjal/Jantung/DM/Penyakit hipertensi, diabetes melitus, yang bisa menyebabkan
kronis/Pernah alergi, penyakit jantung, komplikasi
operasi/Tiroid/Pernah asma, maupun penyakit
dirawat, riwayat flu, riwayat ginjal. Dan tidak memiliki
covid/suspect covid riwayat penyakit menular
seksual ataupun penyakit
yang berasal dari area
sekitar genitalia.
R. Aktivitas Sehari-hari
6. Nutrisi Terakhir
Menu Ibu tidak ingin makan Untuk mengetahui nutrisi
apapun. terakhir yang ibu makan
Porsi - Untuk mengetahui apakah
cukup atau tidak nutrisi
terakhir yang ibu makan
7. Hidrasi Terakhir
Jenis Air putih Untuk mengetahui jenis
hidrasi terakhir ibu
Banyak 2 gelas Untuk mengetahui
kecukupan hidrasi ibu
8. Istirahat Terakhir
Lama tidur Tidak dapat tidur Untuk mengetahui apakah
ibu istirahat cukup atau tidak
9. Eliminasi terakhir
BAB (terakhir, kosistensi) Tidak BAB Untuk mengetahui eliminasi
 terakhir ibu dan apakah
terdapat keluhan atau tidak
BAK (terakhir, Sakit/tidak) BAK terakhhir jam 22.00, Untuk mengetahui eliminasi
tidak ada keluhan terakhir ibu dan apakah
terdapat keluhan atau tidak
10. Aktivas Berbaring di tempat tidur Untuk mengetahui keadaan
yang ibu lakukan.
S. Pola Kebiasan
Mengkonsumsi alcohol, Tidak Untuk mengetahui apakah
jamu, obat-obatan terlarang ibu mengkonsumsi sesuatu
yang membahayakan
terhadap kehamilannya.
Merokok Tidak Untuk mengetahui apakah
ibu mempunyai kebiasaan
yang buruk, yang bisa
mengganggu keadaan
janinnya.
Memiliki hewan peliharaan Tidak Untuk mengetahui apakah
ibu mempunyai hewan yang
akan menjadi faktor
predisposisi dengan
kehamilannya.
T. Riwayat Psikososial dan Spiritual
Status pernikahan Pernikahan pertama bagi ibu Untuk memastikan
(menikah/tidak, berapa kali, dan suami kehamilan pertama bagi ibu
usia pernikahan) dan suami
Yang menemani ibu Suami Untuk membantu
memberikan dukungan baik
fisik maupun psikologis bagi
ibu
Kehamilan direncanakan Direncanakan Untuk memastikan apakah
atau tidak kehamilan tersebut didukung
atau tidak
Respon ibu terhadap Menantikan kelahiran anak Untuk mengetahui respon
kehamilan keduanya ibu terhadap kehamilannya
Respon keluarga terhadap mendukung Untuk mengetahui respon
kehamilan keluarga terhadap kehamilan
ibu
Hubungan dengan keluarga baik Untuk mengetahui keadaan
keluarganya dengan
kehamilan ibu, apakah
menjadi hal yang
mengancam atau tidak.
Pengambilan keputusan Suami Untuk memastikan yang
mengambil keputusan jika
terjadi hal-hal yang tidak
terduga
Budaya terkait intranatal Tidak ada adat budaya yang Untuk mengetahui apakah
mempengaruhi kehamilan ibu dan keluarga memiliki
ibu. budaya turun temurun saat
kehamilan dan persalinan
atau tidak

Pengkajian Data Objektif

Data Pemeriksaan Jawaban Rasionalisasi
Keadaan Umum Baik Untuk memastikan keadaan
umum pasien baik
Kesadaran Composmentis Untuk memastikan
kesadaran pasien
Tanda- Tanda Vital untuk melihat keadaan
 Tekanan Darah  120/80 mmHg umum pasien, tanda-tanda
 Respirasi  24x/menit vital dapat memberi

 Suhu  36,5oC gambaran terhadap

 Nadi  78x/menit kenyamanan nyeri

Pemeriksaan kepala Kulit kepala bersih dan untuk mengetahui apakah
rambut bersih, wajah tidak ada pucat pada
Edema pada wajah ada oedema, tidak nyeri saat wajah dan pembengkakan
Mata (warna konjungtiva, ditekan, konjungtiva pada wajah. Bila terdapat
 sklera) berwarna merah muda, pucat
Bibir (sianosis/tidak) sklera berwarna putih. pada wajah, periksa
Hidung tidak ada keluhan. konjungtiva mata dan kuku.
Telinga tidak ada keluhan. Konjungtiva mata dan kuku
Mulut/gigi bersih, tidak yang pucat menandakan ibu
berlubang, tidak ada carries, menderita anemia sehingga
dan tidak ada keluhan. memerlukan tindakan lebih
lanjut. Jelaskan pada ibu
apakah ibu kurang darah
atau
tidak. Apabila ibu tidak
kurang darah ibu akan kuat
selama kehamilan dan
persalinan
Pemeriksaan Payudara Payudara simetris, tidak ada untuk memeriksa adanya
retraksi, tidak ada massa, kemungkinan
Tekstur puting menonjol, belum ada benjolan yang tidak normal,
Warna kulit colostrum. ukuran payudara
Putting simetris/tidak, puting
Palpasi benjolan payudara (menonjol, datar/
masuk). keluarnya
kolostrum/cairan lain,
hiperpigmentasi areola
mamae dan kebersihannya,
perhatikan retraksi dada, dan
adanya kemungkinan
massa/nodul pada aksila
Pemeriksaan Abdomen Tidak ada bekas luka operasi untuk menentukan
TFU : 32 cm letak dan presentasi janin,
Inspeksi luka bekas Leopold 1 : TFU turunnya bagian janin yang
operasi pertengahan pusat dengan terbawah, tinggi fundus
Palpasi Leopold I px, teraba bagian bulat, uteri, dan denyut jantung
 Palpasi Leopold II lunak, dan tidak melenting janin
Palpasi Leopold III yaitu bokong di fundus.
Palpasi Leopold IV Leopold 2 : sebelah kiri
Perlimaan teraba bagian kecil-kecil
Auskultasi : DJJ: janin yaitu ekstremitas janin,
x/menit sebelah kanan teraba keras
His memanjang seperti papan
Frekuensi : yaitu punggung janin
Durasi : Leopold 3 : Teraba satu
Intensitas : bagian keras dan bulat yaitu
kepala diatas simfisis
Leoplod 4 : Bagian terbawah
janin sudah masuk pintu atas
panggul (Divergen)
DJJ : 140x/menit, teratur
TBJ: (32 – 12) x 155 =
3.255 kg
Pemeriksaan Ekstremitas Tidak ada oedema dan untuk memeriksa adanya
varices. Refleks patella oedema bagian atas dan
Ekstremitas atas positif kanan dan kiri bawah.
Ekstremitas bawah Edema positif pada tungkai
menandakan adanya
preeklamsia
Genitalia tidak ada oedema, tidak ada untuk mengetahui vulva
Inspeksi varises, tidak ada tanda- mungkin didapatkan cairan
Vulva membuka tanda infeksi, dan bersih. jernih atau sedikit berwarna
Perineum menonjol Anus tidak ada hemoroid putih tidak berbau, dan
Lendir darah adanya pengeluaran darah.
Cairan ketuban (Warna, Pada keadaan normal, tidak
Bau) ada rasa gatal, luka, atau
perdarahan, raba kulit pada
daerah selangkangan, pada
 keadaan normal tidak teraba
benjolan kelenjar. selain itu,
pemeriksaan genetalia juga
dilakukan untuk mengetahui
adanya varises dan oedem
Pemeriksaan dalam Penurunan kepala : 4/5 Untuk memeriksa
Pembukaan Serviks Effacement : 60 % pembukaan serviks,
Presentasi Pembukaan serviks : 2 cm presentasi lahir, posisi janin,
Posisi His : 2x/10 menit 25 detik perlimaan, molase dan
Penurunan Kepala Tidak tampak kelainan pada bagian lain yang
(Hodge/Station) vulva dan vagina, tidak ada menghalangi jalan lahir
Molase massa di rongga vagina,
Bagian lain yang teraba portio teraba tipis dan lunak
ketuban utuh.
Presentasi kepala, tidak ada
moulage, ubun-ubun kecil,
ketuban utuh, penurunan
kepala: hodge II.
Konsistensi serviks : Elastis
dan Lunak
Pemeriksaan Penunjang HB : 12gr/dl Untuk membantu
Protein Urine : - menentukan diagnosis pada
Rapid test Glukosa Urine : - pasien serta tingkat
Pemeriksaan lainnya keparahannya. Rapid test
untuk mengetahui apakah
ibu tekena infeksi covid 19
atau tidak
Pemantauan Kala 1 5. Pukul 10.00 : DJJ 140 Untuk memantau kemajuan
x/menit reguler, his 3 persalinan serta keadaan ibu
kali dalam 10 menit dan bayi
selama 40 detik dengan
intensitas kuat,nadi 86
 x/menit, ibu berkemih
sebanyak 30 cc,
penurunan kepala 4/5,
pembukaan serviks 5 cm
6. Pukul 10.30 : DJJ 132
x/menit reguler, his 3
kali dalam 10 menit
selama 40 detik dengan
intensitas kuat, nadi 88
x/menit
7. Pukul 11.00 : DJJ 138
x/menit reguler, his 3
kali dalam 10 menit
selama 40 detik dengan
intensitas kuat, nadi 86
x/menit
8. Pukul 11.30 : DJJ
135/menit reguler, his 3
kali dalam 10 menit
selama 45 detik dengan
intensitas kuat, ibu
mengeluh merasa ingin
mengedan sehingga
bidan melakukan
pemeriksaan lanjutan
dengan hasil
pemeriksaan : Tekanan
darah 120/80 mmHg,
respirasi 20 x/menit,
suhu 36,5°C, penurunan
kepala 4/5. pembukaan
 serviks 5 cm
 Hasil pemeriksaan
dalam : Portio tidak
teraba, pembukaan tetap
5 cm, ketuban utuh,
tidak ada moulage,
ubun-ubun kecil kiri
depan.

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

Jawaban Rasionalisasi
Diagnosa G2P1A0 inpartu aterm 38 Untuk menjelaskan keadaan
minggu, kala 1 fase laten pasien saat ini, penyakit atau
janin tunggal hidup kelainan yang dialami pasien
juga menjadi dasar untuk
menentukan rencana asuhan
yang sesuai dan harus
dilakukan
Masalah Ibu merasa nyeri pada saat Untuk mengetahui masalah
kontraksi datang atau kelainan yang diderita
pasien untuk menentukan
asuhan yang harus di
berikan kepada pasien
Kebutuhan Pemberian support Untuk menentukan fokus
(dukungan) dari suami dan asuhan yang harus diberikan
keluarga kepada pasien sesuai dengan
kebutuhan yang diperlukan
pasien

III. IDENTIFIKASI MASALAH DAN DIAGNOSA POTENSIAL

Rasionalisasi
Diagnosa potensial - Untuk menentukan diagnosa
yang mungkin terjadi pada
 pasien agar penolong atau
tenaga kesehatan dapat
bersiap untuk melakukan
penanganan atau asuhan
Masalah potensial - Untuk menentukan masalah
yang mungkin terjadi agar
tenaga kesehatan dapat
bersiap melakukan
penanganan atau asuhan
sesegera mungkin sesuai
dengan masalah yang
mungkin terjadi

IV. TINDAKAN SEGERA

Rasionalisasi
Tindakan Segera Agar meminimalisir terjadinya
kegawatdaruratan yang berlanjut

V. RENCANA TINDAKAN
Rasionalisasi
Rencana Tindakan membuat dan menyusun langkah-langkah
penatalaksanaan secara spesifik dan jelas
untuk membantu pasien dalam mencapai
tujuan dan kriteria hasil.

VI. PELAKSANAAN
No Jawaban Rasionalisasi
1. Mengobservasi keadaan pasien, janin, pemantauan dengan partograf merupakan
dan kemajuan persalinan standarisasi dalam pelaksanaan asuhan
menggunakan partograf setiap 30 kebidanan dan membantu menilai kemajuan
menit. persalinan dan pembukaan, keadaan ibu dan
Menginformasikan proses kemajuan janin, serta memudahkan dalam pengambilan
persalinan dan memberitahu kondisi keputusan klinis dan rencana tindakan
ibu dan janin serta mengobservasi selanjutnya.
 keadaan pasien, janin, dan kemajuan
persalinan (perkembangan TTV, His,
DJJ) menggunakan partograf setiap 30
menit.
2. Memberi dukungan kepada ibu, bahwa agar ibu dan keluarga tidak khawatir dengan
ibu mampu menghadapi persalinan keadaan ibu dan bayinya, serta agar ibu
dan meminta suami/keluarga untuk mengetahui bahwa bukan hanya keluarganya
selalu mendampingi ibu dan memberi yang mendukungnya.
makan/minum kepada ibu. Dengan pemberian makanan dan hidrasi akan
Evaluasi: Suami mendampingi ibu dan menjaga keseimbangan cairan dalam tubuh
sudah memberi makan dan minum. sehingga tidak terjadi dehidrasi dan kelelahan
Ibu mau makan dan minum yang serta pemakaian cadangan kalori berlebihan.
diberikan suaminya.
3. Menganjurkan ibu untuk banyak Agar kepala bayi semakin turun dan
berjalan dan jongkok agar kepala bayi pembukaan segera lengkap.
semakin turun. Jika merasa lelah ibu
akan beristirahat sebentar lalu
berjalan-jalan kembali.
Evaluasi: Suami mendampingi ibu
untuk berjalan dan jongkok dan ibu
mau untuk berjalan dan jongkok.
4. Memberikan support fisik dan mental memberi dukungan kepada ibu dan keluarga
pada ibu dengan melibatkan suami dan agar semangat dan optimis menghadapi
keluarga untuk membantu dalam persalinan.
memberikan dukungan pada saat
persalinan.
Evaluasi: Suami dan keluarga telah
memberikan dukungan pada ibu dan
ibu merasa tenang.
5. Membimbing tehnik relaksasi saat ada pada saat kontraksi uterus terjadi ketegangan
HIS, dengan menarik napas panjang yang hebat, ketegangan ini akan berkurang
kemudian dilepaskan dengan cara dengan adanya pengaturan napas terutama
 meniupkan napas sewaktu ada his. pada saat pengeluaran napas melalui mulut
Evaluasi: Ibu sudah mengerti dan akan bukan hidung.
melakukannya jika ada kontraksi.
6. Memberikan masase dan sentuhan bidan melakukan pain relief agar ibu tenang,
untuk mengurangi rasa nyeri nyaman, dan untuk mengurangi rasa nyeri.
menghadapi proses persalinan.
Evaluasi: Bidan segera mengelus-
mengelus punggung ibu.
7. Menyiapkan partus set, persiapan ibu memudahkan bidan melakukan pimpinan
dan bayinya. Evaluasi: Persiapan persalinan apabila pembukaan sudah lengkap
persalinan sudah siap

VII. EVALUASI
Rasionalisasi
Evaluasi 1. Untuk melihat dan mengetahui proses
yang terjadi dalam proses
penatalaksanaan.
2. Untuk mengetahui seberapa baik
tingkat penguasaan seseorang terhadap
kompetensi yang telah dilakukan
3. Sebagai umpan balik dan informasi
penting bagi pelaksana evaluasi untuk
memperbaiki kekurangan yang ada
dimana hal tersebut dapat dijadikan
sebagai acuan dalam mengambil
keputusan di masa mendatang
 DAFTAR PUSTAKA

K, Arum. 2016. Asuhan Kebidanan Persalinan dan Bayi Baru Lahir. Jakarta Selatan : Badan
Pengembangan Dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan