Form. RM 3.3.

2
Nomor RM : ……………….……….
Nama : ………………..……
Tanggal Lahir : ...................................
PENGKAJIAN ULANG TINGKAT NYERI Jenis Kelamin : L / P
(Label Pasien / Affix Patient Identification Label)
Ruang Rawat :
PENILAIAN TINGKAT NYERI ORANG DEWASA DENGAN SKALA VAS

NRS
:
Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

VAS :

0 : Tidak 2 : Sedikit 4 : Agak 6 : mengganggu 8 : Sangat 10 :Tdk Tertahankan

Sakit Sakit mengganggu Aktivitas mengganggu
Tanggal

PENGKAJIAN ULANG TINGKAT NYERI

Skor
PENILAIAN TINGKAT NYERI UNTUK PASIEN TIDAK SADAR SKALA BPS
Kajian Ulang Tanggal :
No Parameter Kriteria Skor

1 Ekspresi Wajah -Tenang / Relaks 1

- Sebagian diperketat 2
( misalnya penurunan alis )
- Sepenuhnya diperketat 3
( misalnya penutupan
kelopak mata )
- Meringis 4
2 Anggota gerak -Tidak ada pergerakan 1
bagian atas - Sebagian ditekuk 2
- Sepenuhnya ditekuk dg 3
fleksi jari
- Retraksi Permanen 4
3 Kepatuhan dg - Pergerakan yang dapat di 1
Ventilasi toleransi
- Batuk dengan pergerakan 2
- Melawan Ventilator 3
- Tidak dapat mengontrol 4
Ventilasi
Jumlah Skor

Nama dan Paraf Petugas Yang melakukan Penilaian :

Pengkajian Ulang Tingkat Nyeri - 1

 Nomor RM : ……………….……….
Nama : ………………..……
Tanggal Lahir : ...................................
PENGKAJIAN ULANG TINGKAT NYERI Jenis Kelamin : L / P

Ruang Rawat :
PENILAIAN TINGKAT NYERI PADA NEONATUS ( 0 – 2 BULAN ) SKALA NIPS
Kajian Ulang Tanggal :
No Parameter Kriteia Skor

1 Menangis - Tidak menangis ,Tenang 0

- Mengerang , Merengek ringan, 1
kadang-kadang
- Menangis Keras, Berteriak kencang, 2
menaik, melengking, terus menerus
2 Pola - Bernafas relaks, Pola bernafas bayi 0
Pernafasan yang normal
- Perubahan pola bernafas : Tidak 1
teratur, lebih cepat dari biasanya,
tersedak, nafas tertahan
3 Lengan - Relaks Tidak ada kekakuan otot, 0
gerakan tangan acak sekali-sekali
- Fleksi / Ektensi Tegang, lengan lurus, 1
kaku, dan/atau ekstensi cepat ekstensi,
fleksi
4 Kaki - Relaks Tidak ada kekakuan otot, 0
gerakan tangan acak sekali-sekali
- Fleksi / Ektensi Tegang, lengan lurus, 1
kaku, dan/atau ekstensi cepat ekstensi,
fleksi
5 Keadaan - Tenang, tidur damai atau gerakan kaki 0
Kesadaran acak yang terjaga
- Rewel, Terjaga, gelisah, dan meronta- 1
ronta
Jumlah Skor
PENILAIAN TINGKAT NYERI NEONATUS > 2 BULAN – 7 TAHUN DENGAN SKALA FLACC
1 Wajah - Ekspresi wajah Normal 0
- Ekspresi wajah kadang meringis menahan 1
sakit 2
- Sering meringis, menggertakan gigi
menahan sakit
2 Kaki - Posisi Kaki normal atau relaks 0
- Kaki kaku dan gelisah 1
- Kaki menendang - nendang 2
3 Aktivitas - Berbaring tenang, posisi normal, gerakan 0
normal 1
- Gelisah berguling – guling 2
- Kaku, gerakan abnormal (posisi tubuh
melengkung atau gerakan menyentak )
4 Menangis - Tidak Menangis ( Tenang ) 0
- Mengerang atau merengek, kadang 1
kadang mengeluh
- Menengis terus menerus, menjerit dan 2
sering mengeluh
5 Bicara - Bicara atau bersuara normal, sesuai usia 0
atau - Tenang setelah dipegang, 1
Bersuara dipeluk,digendong atau diajak bicara
- Sulit ditenangkan dengan kata kata atau 2
pelukan
Jumlah Skor
Nama dan Paraf Petugas Yang Melakukan Penilaian

Pengkajian Ulang Tingkat Nyeri - 2