Asuhan Keperawatan pada Ny. X dengan ................................... di Ruang .....................

Puskesmas

Tanggal Pasien Masuk :

Jam Pasien Masuk :
Tanggal Pengkajian :
Jam Pasien Dikaji :
Tempat :
Diagnosa Medis :

I. DATA UMUM
BIODATA KLIEN
1. Initial Klien :
2. Usia :
3. Pekerjaan :
4. Pendidikan :
5. Agama :
6. Status Perkawinan :
7. Alamat :

BIODATA SUAMI
1. Initial Suami :
2. Usia :
3. Pekerjaan :
4. Pendidikan :
5. Agama :
6. Status Perkawinan :
7. Alamat :

II. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi Badan/Berat Badan :
2. Berat Badan sebelum lahir :
3. Masalah Kesehatan khusus :

4. Obat-Obatan yang dikonsumsi :

5. Alergi :

6. Diet Khusus :
 7. Alat bantu yang digunakan :

8. Frekwensi BAK :

masalah. :

9. Frekwensi BAB :

masalah. :

10. Kerbiasaan Waktu Tidur

III. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan :
2. Status Obstetrik : G......P......A.....
3. HPHT :
4. Usia Kehamilan.....................mg
5. Taksiran Partus :
6. Jumlah Anak di rumah :

No Jenis Cara Lahir BB Lahir ASI/ Umur Keadaan

Kelamin PASI

7. Mengikuti kelas Prenatal :

8. Jumlah ANC dalam Kehamilan ini :

9. Masalah kehamilan sekarang :

10. Rencana KB :

11. Masalah dalam persalinan yang lalu :

12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu :

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam)
Tanggal.........................................jam........................

2. Keadaan kontraksi (frekwensi dalam 10 mnt, lamanya, kekuatan)

3. Denyut jantung janin (frekwensi,kualitas, keteraturan)

4. Pemeriksaan Dalam Pertama, jam................................, oleh....................

Hasil : pembukaan................cm, presentasi............................................., penurunan
presentasi hodge................................ketuban :...................

5. Ketuban pecah:
a. Tanggal :
b. Jam :
c. Warna :

6. Pemeriksaan Fisik :
Parameter Umum
- Kenaikan BB selama kehamilan.................kg
- Tanda Vital : TD...............mmHg, Nadi.............X/mnt, Suhu...............C,
Pernafasan............X/mnt.

Kepala, Leher
a. Kepala
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Keluhan :
b. Muka
- Inspeksi :
- Palpasi :
c. Mata
- Inspeksi :
Konjungtiva :
Sklera :
- Palpasi
Pembengkakan kelopak mata :
- Keluhan :

d. Hidung
- Inspeksi :
- Keluhan : ......................

e. Mulut
- Inspeksi :
 - Keluhan : .........................................

f. Telinga
- Inspeksi :
- Keluhan : ...........................................

g. Leher
- Palpasi :
- Keluhan : ...............................................

Dada
a. Jantung
- Auskultasi bunyi jantung :

b. Paru
- inspeksi dada :

- auskultasi :

- perkusi :

- palpasi :

c. Payudara
- Inspeksi :

- Palpasi :

- Masalah khusus :

Abdomen
a. Uterus
- Tinggi fundus uterus .......................... cm
- Kontraksi :
- Pemeriksaan
- Leopold I :

- Leopold II :

- Leopold III :

- Leopold IV:
 b. Pigmentasi
- Linea nigra :
- Strie :
- Fungsi pencernaan :
- Masalah khusus :

c. Perineum dan Genital

- Vagina :
- Kebersihan :
- Keputihan :
- Hemorroid :
- Masalah khusus :

d. Ekstremitas
- Atas
Edema :
Varises :
- Bawah
Edema :
Varises :
Reflek patela :
- Masalah khusus

Eliminasi
a. Urin
1. Kebiasaan BAK

b. BAB
1. Kebiasaan BAB :

2. Masalah khusus :

Mobilisasi dan Latihan

a. Tingkat Mobilisasi :
b. Latihan/Senam :
c. Masalah Khusus :

7. Laboratorium :
V. LAPORAN PERSALINAN
1. PENGKAJIAN AWAL
- Tanggal ....................................jam....................................
- Tanda-tanda vital : TD.................mmHg, Nadi......X/mnt, suhu.....C,
P.................X/mnt.
- Hasil Periksa Dalam
Hasil : pembukaan.......cm, presentasi................., penurunan presentasi
hodge.....................
 ketuban :utuh/pecah
- Persiapan Perineum
- Dilakukan klisma (ya/tidak), jelaskan
- Pengeluaran Pervaginam
- Perdarahan Pervaginan (ya/tidak), jelaskan
- Kontraksi Uterus (frekwensi, lamanya, kekuatan)
- Denyut jantung janin (frekwensi, kualitas
- Status Janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi)
2. Kala Persalinan
KALA I
- Mulai Persalinan: tanggal............................jam.........................
- Tanda dan Gejala...........................................
- Tanda-tanda Vital : TD.................mmHg, Nadi......X/mnt, suhu.....C,
P.................X/mnt.P
- Lama Kala I ..................jam
- Keadaan Psikososial
- Kebutuhan khusus klien
- Tindakan....................
- Pengobatan

- Observasi Kemajuan Persalinan

Tanggal, Kontraksi uterus DJJ Ket.
jam

KALA II
- Kala II dimulai tanggal..........................jam......................................
- Tanda-tanda Vital : TD.................mmHg, Nadi......X/mnt, suhu.....C,
P.................X/mnt.P
- Lama Kala II......................jam...............menit
- Tanda dan Gejala :

- Jelaskan upaya meneran :

- Keadaan Psikososial :

- Kebutuhan khusus :

- Tindakan
CATATAN KELAHIRAN
- Bayi lahir jam............................
- Nilai APGAR, menit I.................., menit V
- Perineum :
- Bonding Ibu dan Bayi :
- Tanda-tanda Vital : TD.................mmHg, Nadi......X/mnt, suhu.....C,
P.................X/mnt. P
- Pengobatan :

KALA III
- Tanda dan Gejala
- Plasenta Lahir Jam........................
- Cara lahir plasenta :
- Karakteristik Plasenta :
Ukuran....................cm..X...................cm.X...............cm
Panjang Tali Pusat...............................cm
Jumlah Pembuluh darah.....................arteri..............vena
Kelainan :

- Perdarahan......................ml
Karakteristik :

- Keadaan psikososial :

- Kebutuhan khusus :

- Tindakan :

- Pengobatan :

KALA IV
- Mulai jam.....................................
- Tanda-tanda Vital : TD.................mmHg, Nadi......X/mnt, suhu.....C,
P.................X/mnt.P
- Kontraksi Uterus
- Perdarahan...................................ml, karakteristik................
- Bonding ibu danbayi
- Tindakan.................................................................

BAYI
- Bayi Lahir : tanggal..................................jam.................................
- Jenis Kelamin..........................................................
- Nilai APGAR menit I....................., Menit V.....................
- BP/PB/lingkar kepala bayi
- Karakteristik khusus bayi
- Kaput : sephal hematom/ kaput suksadeum
- Suhu..........................................................
- Anus : berlubang/tertutup
- Perawatan tali pusat...................................................
 - Perawatan mata..........................................................

Laporan Persalinan (SYAIR OBSTETRIK SESUAI DENGAN LANGKAH APN)

Patograf
 Format Pengkajian Bayi Baru Lahir

Asuhan Keperawatan pada By. Ny. X dengan ............................. di Ruang .....................

Rumah Sakit ...................../Puskesmas

Riwayat Keperawatan
Tanggal Pasien Datang :
Jam Pasien Datang :

Tanggal pengkajian :
Jam pengkajian :
Diagnosa medis :

DATA UMUM
BIODATA KLIEN & KELUARGA
Nama Bayi : By................................
Umur :......................................
Nama Ayah :......................................
Nama Ibu :......................................
Alamat Orang Tua :..................................

RIWAYAT KELAHIRAN
Umur kehamilan Ibu :..................................
Tanggal Lahir :..................................
Jam Lahir :..................................
Jenis Kelamin :..................................
Jenis Persalinan :..................................
Tempat Persalinan :..................................
Penolong :..................................
Keadaan Patologis Persalinan:.......................

KEADAAN UMUM BAYI

Warna Kulit :..................................
Menangis :..................................
Tonus Otot :..................................

PEMANTAUAN BAYI BARU LAHIR

PEMERIKSAAN Tanggal .....jam..... Tanggal......jam.....

Postur, tonus dan

aktivitas
Kulit
Pernafasan ketika
bayi sedang tidak
menangis
Detak jantung
 Suhu ketiak
Kepala
Mata
Mulut (lidah, selaput
lendir)
Perut dan tali pusat
Punggung tulang
belakang
Lubang anus
Alat kelamin
Berat badan
Panjang badan
Lingkar kepala

TINDAKAN ASUHAN /KONSELING

ASUHAN/KONSELING WAKTU KETERANGAN PARAF

Inisiasi Menyusu Dini

Salep mata antibiotik

profilaksis

Suntikan vitamin K1

Imunisasi Hepatitis B1

Rawat gabung dengan Ibu

Memandikan bayi

Konseling menyusui

Tanda bahaya pada bayi

yang perlu dirujuk

Menjelaskan pada ibu

tentang perawatan bayi di
rumah

Melengkapi catatan medis

Waktu pemeriksaan
kembali /kunjungan
neonatal
 Format Pengkajian Ibu Nifas (Postnatal)

Asuhan Keperawatan pada Ny. X dengan ................................... di Ruang .....................

Rumah Sakit .....................

I. PENGKAJIAN

Riwayat Keperawatan
Tanggal masuk :
Jam masuk :
Tanggal pengkajian :
Jam pengkajian :
Diagnosa medis :

A. Biodata
1. Biodata klien
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Biodata penanggung jawab
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Hub dgn klien :
B. Riwayat Kesehatan Umum
1. Riwayat kesehatan dahulu

2. Riwayat penyakit sekarang

3. Keluhan utama

4. Riwayat kesehatan keluarga (genogram)

5. Alergi

6. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan

7. Riwayat sosial

8. Personal hygiene
Saat hamil Setelahmelahirkan
Mandi :
Gosok gigi :
 Cuci rambut :
Potong kuku :
Ganti pakaian :
Masalah/keluhan :
9. Riwayat keperawatan untuk pola nutrisi metabolik (porsi dan jenis)
Saathamil Setelah melahirkan
Makan pagi :
Makan siang :
Makan malam :
Kudapan :
Minum :
Masalah/keluhan :
10. Riwayat keperawatan untuk pola eliminasi
Saathamil
BAK BAB
Frekuensi : Frekuensi :
Jumlah urine : Jumlah Feses :
Warna : Warna :
Bau : Konsistensi :
Setelah melahirkan
BAK BAB
Frekuensi : Frekuensi :
Jumlah urine : Jumlah Feses :
Warna : Warna :
Bau : Konsistensi :
Masalah/keluhan : Masalah/keluhan :

11. Riwayat keperawatan untuk pola aktifitas latihan

Saat hamil :

Setelahmelahirkan :

12. Riwayat keperawatan untuk pola istirahat dan tidur

Saathamil
Tidur siang :
Tidur malam :
Setelahmelahirkan
Tidur siang :
Tidur malam :
Masalah/keluhan :

13. Pengetahuan tentang nifas (perawatan nifas, perawatan bayi, menyusui,dll)

14. Adaptasi psikologis terhadap kelahiran bayi, meliputi :

Masuk dalam fase apa disertai tanda gejalanya
Bonding attachment
Dukungan suami/keluarga
 15. Riwayat keperawatan untuk nilai / kepercayaan (kegiatan ibadah, mitos yang
dipercaya berhubungan dengan nifas/masa setelah melahirkan)

C. Riwayat Kebidanan/Obstetrik
Status Obstetrikus :P.........A........
1. Riwayat menstruasi
a. Menarche :
b. Lama haid :
c. Siklus haid :
d. Jumlah :
e. Keluhan :

2. Riwayat pernikahan
a. Status : menikah/tidak/janda
b. Umur waktu menikah yang pertama kali :
c. Berapa kali menikah :
d. Lama menikah dengan suami yang sekarang :

3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

N Umur Jenis Kondisi Kehamilan Persalinan Nifas

o kelamin saat ini
Umur & Jenis, Menyusui,
mslh penolong, mslh dlm
kehamilan mslh dlm nifas
persalinan,
kondisi bayi
saat lahir

4. Riwayat KB
a. Metode KB yang pernah digunakan
b. Lama penggunaan
c. Alasan dilepas
d. Keluhan
e. Rencana KB yang akan datang

5. Riwayat kehamilan sekarang

a. HPHT : (hari pertama haid terakhir)
b. TP : (taksiran partus)
c. Umur kehamilan : (saat ini)
d. BB sebelum hamil :
e. Riwayat ANC (antenatal care)

NO ANC TI T II T III

1. Frekuensi
2. Tempat
3. Keluhan
4. Hasil
5. Pesan
6. Imunisasi TT
 7. Tablet Fe

6. Riwayat persalinan sekarang

a. Jenis persalinan :
b. Penolong :
c. Tempat :
d. Proses dan lama persalinan : (Kala I, II, III, IV)
e. Masalah persalinan :
f. Kondisi bayi : APGAR score, Jenis kelamin, PB, BB, LK, LD,
LP, LL, TTV, kelainan, masalah.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Parameter umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tekanan darah : .............. mmHg
Suhu : .............. o C
Nadi : .............. x/mnt
Rr : ..............x/mnt
BB sekarang : ............. kg
BB saat hamil : . kg
TB : ............. cm

2. Pemeriksaan Fisik Head to Toe

Kepala/rambut
Inspeksi :
Palpasi :
Muka Cloasma gravidarum, pucat
Inspeksi :
Palpasi :
Mata
Inspeksi : Conjungtiva pucat
Palpasi :
Penglihatan :
Hidung
Inspeksi :
Palpasi :
Penciuman :
Telinga
Inspeksi :
Palpasi :
Pendengaran :

Mulut dan gigi

Inspeksi :
Leher
Inspeksi :
Palpasi :
Dada
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi paru & :
jantung
Auskultasi paru :
& jantung
Payudara
Inspeksi : Hiperpigmentasi areola mamae, kondisi
Palpasi : puting
Konsistensi, breast engorgement,
pengeluaran ASI
Abdomen
Inspeksi : Striae gravidarum, line nigra, luka jahit
Auskultasi : Bising usus
Palpasi : Tinggi Fundus Uteri (TFU), kontraksi,
afterpains, posisi, diastasis rectus
abdominus, kandung kemih
Perkusi :

Genetalia dan
anus
Inspeksi : Episiotomi, laserasi, luka jahit
Palpasi : (REEDA=Redness, Edema, Echimosis,
Discharge, Approximate),
pengeluaragn per vaginam (PPV)
lochia (warna, jmlh, jenis, bau)
Hemoroid
Ekstremitas
Atas : Edema, pucat, capilary refill
Bawah : Edema, reflek patela, varises, tanda
Homan
Kulit
Inspeksi :
Palpasi :

E. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium (tanggal pemeriksaan dan hasil serta nilai normal ditulis)

2. Foto rontgen (tanggal pemeriksaan dan hasil ditulis)

3. USG (tanggal pemeriksaan dan hasil ditulis)

4. Terapi (tanggal, jenis terapi, dosis dan cara pemberian serta fungsi ditulis lengkap)
5. Dll

Pekalongan, ........
Yang mengkaji
 II. PENGELOMPOKAN DATA
A. Data Subjektif (DS)
1. .........................
2. .........................dst
B. Data Objektif (DO)
1. .........................
2. .........................dst
III. ANALISA DATA
1. DS :.
DO : ........................
Etiologi :
Problem :
2. DS :
DO : ........................
Etiologi :
Problem : dst

IV. PRIORITAS MASALAH(masalah keperawatan ditulis dan disusun berdasarkan

prioritas)
1. P berhubungan dengan E
2. dst

V. RENCANA KEPERAWATAN (diagnosakeperawatan ditulis lengkap dan no sesuai

dengan prioritas masalah)

Nama : No. Register :

Umur : Diagnosa Medis :

No Tgl/ Diagnosa Keperawatan Rencana Tujuan Intervensi Rasional Paraf

Jam dan Kriteria Hasil
1. P berhubungan dengan E, Rencana tujuan disusun Terdiri dari
ditandai dengan (S) : sesuai dengan format mandiri dan
................. S P K K W dan membuat kolaborasi
kriteria hasil harus
memenuhi kriteria
SMART
dst
VI. CATATAN KEPERAWATAN

Nama : No. Register :

Umur : Diagnosa Medis :

NO RESPON
TGL/JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI KLIEN PARAF

VII. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : No Register :
Umur : Diagnosa Medis :

Diagnosa
Tgl/Jam Perkembangan (S O A P) Paraf
Keperawatan