I. DATA UMUM
BIODATA KLIEN BIODATA SUAMI
1. Initial Klien 1. Initial Suami
2. Usia 2. Usia
3. Pekerjaan 3. Pekerjaan
4. Pendidikan 4. Pendidikan
5. Agama 5. Agama
6. Status Perkawinan 6. Status Perkawinan
7. Alamat 7. Alamat
Kepala, Leher
a. Kepala
- Inspeksi
- Palpasi
- Keluhan
b. Muka
- Inspeksi : pucat/tidak; cloasma gravidarum ada/tidak
- Palpasi : edema/tidak
c. Mata
- Inspeksi
Konjungtiva : merah muda/tidak
Sklera : ikterik/tidak
- Palpasi
Pembengkakan kelopak mata : ada/tidak
- Keluhan : .............................
d. Hidung
- Inspeksi : polip ada/tidak
- Keluhan : ......................
e. Mulut
- Inspeksi : mukosa bibir kering/lembab
Kebersihan gigi dan mulut, bersih/tidak
- Keluhan : .........................................
f. Telinga
- Inspeksi : kebersihan ; bersih/tidak
- Keluhan : ...........................................
g. Leher
- Palpasi : Pembesaran kelenjar tyroid; ada/tidak
- Keluhan : ...............................................
Dada
a. Jantung
- Auskultasi bunyi jantung
b. Paru
- inspeksi dada : bentuk dada; pergerakan dada saat bernafas
- auskultasi : suara paru
- perkusi :
- palpasi :
c. Payudara
- Inspeksi : puting susu mendatar/menonjol; areola mammae bersih/tidak
- Palpasi : benjolan ada/tidak, pengeluaran kolostrum ada/tidak
- Masalah khusus........................................
Abdomen
a. Uterus
- Tinggi fundus uterus..........................cm
- Kontraksi ada/tidak
- Pemeriksaan Leopold I, II, III, IV
b. Pigmentasi
- Linea nigra; ada/tidak
- Strie; ada/tidak
- Fungsi pencernaan
- Masalah khusus
c. Perineum dan Genital
- Vagina : varises/tidak
- Kebersihan
- Keputihan : jenis/warna/ bau
- Hemorroid ada/tidak
- Masalah khusus
d. Ekstremitas
- Atas
Edema ya/tidak; lokasi...................
Varises ya/tidak; lokasi..................
- Bawah
Edema ya/tidak; lokasi...................
Varises ya/tidak; lokasi..................
Reflek patela positif/negatif
- Masalah khusus
Eliminasi
a. Urin
1. Kebiasaan BAK
b. BAB
1. Kebiasaan BAB
2. Masalah khusus
7. Laboratorium ...........................
V. LAPORAN PERSALINAN
1. PENGKAJIAN AWAL
- Tanggal ....................................jam....................................
- Tanda-tanda vital : TD.................mmHg, Nadi......X/mnt, suhu.....C,
P.................X/mnt.
- Hasil Periksa Dalam
Hasil : pembukaan.......cm, presentasi................., penurunan presentasi
hodge.....................
ketuban : utuh/pecah
- Persiapan Perineum
- Dilakukan klisma (ya/tidak), jelaskan
- Pengeluaran Pervaginam
- Perdarahan Pervaginan (ya/tidak), jelaskan
- Kontraksi Uterus (frekwensi, lamanya, kekuatan)
- Denyut jantung janin (frekwensi, kualitas
- Status Janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi)
2. Kala Persalinan
KALA I
- Mulai Persalinan: tanggal............................jam.........................
- Tanda dan Gejala...........................................
- Tanda-tanda Vital : TD.................mmHg, Nadi......X/mnt, suhu.....C,
P.................X/mnt.P
- Lama Kala I ..................jam
- Keadaan Psikososial
- Kebutuhan khusus klien
- Tindakan....................
- Pengobatan
CATATAN KELAHIRAN
- Bayi lahir jam............................
- Nilai APGAR, menit I.................., menit V
- Perineum (utuh/episiotomi/ruptur)
- Bonding Ibu dan Bayi
- Tanda-tanda Vital : TD.................mmHg, Nadi......X/mnt, suhu.....C,
P.................X/mnt.P
- Pengobatan
KALA III
- Tanda dan Gejala
- Plasenta Lahir Jam........................
- Cara lahir plasenta
- Karakteristik Plasenta :
Ukuran....................cm..X...................cm.X...............cm
Panjang Tali Pusat...............................cm
Jumlah Pembuluh darah.....................arteri..............vena
Kelainan.........................................................
- Perdarahan......................ml
Karakteristik........................
- Keadaan psikososial...............................................
- Kebutuhan khusus...............................................
- Tindakan..........................................................
- Pengobatan.....................................................................
KALA IV
- Mulai jam.....................................
- Tanda-tanda Vital : TD.................mmHg, Nadi......X/mnt, suhu.....C,
P.................X/mnt.P
- Kontraksi Uterus
- Perdarahan...................................ml, karakteristik................
- Bonding ibu danbayi
- Tindakan.................................................................
BAYI
- Bayi Lahir : tanggal..................................jam.................................
- Jenis Kelamin..........................................................
- Nilai APGAR menit I....................., Menit V.....................
- BP/PB/lingkar kepala bayi
- Karakteristik khusus bayi
- Kaput : sephal hematom/ kaput suksadeum
- Suhu..........................................................
- Anus : berlubang/tertutup
- Perawatan tali pusat...................................................
- Perawatan mata..........................................................
Riwayat Keperawatan
Tanggal Pasien Datang :
Jam Pasien Datang :
Tanggal pengkajian :
Jam pengkajian :
Diagnosa medis :
DATA UMUM
BIODATA KLIEN & KELUARGA
Nama Bayi : By................................
Umur :......................................
Nama Ayah :......................................
Nama Ibu :......................................
Alamat Orang Tua :..................................
RIWAYAT KELAHIRAN
Umur kehamilan Ibu :..................................
Tanggal Lahir :..................................
Jam Lahir :..................................
Jenis Kelamin :..................................
Jenis Persalinan :..................................
Tempat Persalinan :..................................
Penolong :..................................
Keadaan Patologis Persalinan:.......................
Suntikan vitamin K1
Imunisasi Hepatitis B1
Memandikan bayi
Konseling menyusui
Waktu pemeriksaan
kembali /kunjungan
neonatal
Format Pengkajian Ibu Nifas (Postnatal)
I. PENGKAJIAN
Riwayat Keperawatan
Tanggal masuk :
Jam masuk :
Tanggal pengkajian :
Jam pengkajian :
Diagnosa medis :
A. Biodata
1. Biodata klien
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Biodata penanggung jawab
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Hub dgn klien :
B. Riwayat Kesehatan Umum
1. Riwayat kesehatan dahulu
3. Keluhan utama
5. Alergi
7. Riwayat sosial
8. Personal hygiene
Saat hamil Setelah melahirkan
Mandi :
Gosok gigi :
Cuci rambut :
Potong kuku :
Ganti pakaian :
Masalah/keluhan :
9. Riwayat keperawatan untuk pola nutrisi – metabolik (porsi dan jenis)
Saat hamil Setelah melahirkan
Makan pagi :
Makan siang :
Makan malam :
Kudapan :
Minum :
Masalah/keluhan :
10. Riwayat keperawatan untuk pola eliminasi
Saat hamil
BAK BAB
Frekuensi : Frekuensi :
Jumlah urine : Jumlah Feses :
Warna : Warna :
Bau : Konsistensi :
Setelah melahirkan
BAK BAB
Frekuensi : Frekuensi :
Jumlah urine : Jumlah Feses :
Warna : Warna :
Bau : Konsistensi :
Masalah/keluhan : Masalah/keluhan :
Setelah melahirkan :
C. Riwayat Kebidanan/Obstetrik
Status Obstetrikus :P.........A........
1. Riwayat menstruasi
a. Menarche :
b. Lama haid :
c. Siklus haid :
d. Jumlah :
e. Keluhan :
2. Riwayat pernikahan
a. Status : menikah/tidak/janda
b. Umur waktu menikah yang pertama kali :
c. Berapa kali menikah :
d. Lama menikah dengan suami yang sekarang :
4. Riwayat KB
a. Metode KB yang pernah digunakan
b. Lama penggunaan
c. Alasan dilepas
d. Keluhan
e. Rencana KB yang akan datang
NO ANC TI T II T III
1. Frekuensi
2. Tempat
3. Keluhan
4. Hasil
5. Pesan
6. Imunisasi TT
7. Tablet Fe
Kepala/rambut
Inspeksi :
Palpasi :
Muka Cloasma gravidarum, pucat
Inspeksi :
Palpasi :
Mata
Inspeksi : Conjungtiva pucat
Palpasi :
Penglihatan :
Hidung
Inspeksi :
Palpasi :
Penciuman :
Telinga
Inspeksi :
Palpasi :
Pendengaran :
Genetalia dan
anus
Inspeksi : Episiotomi, laserasi, luka jahit
Palpasi : (REEDA=Redness, Edema, Echimosis,
Discharge, Approximate),
pengeluaragn per vaginam (PPV)
lochia (warna, jmlh, jenis, bau)
Hemoroid
Ekstremitas
Atas : Edema, pucat, capilary refill
Bawah : Edema, reflek patela, varises, tanda
Homan
Kulit
Inspeksi :
Palpasi :
E. Pemeriksaan Penunjang
4. Terapi (tanggal, jenis terapi, dosis dan cara pemberian serta fungsi ditulis lengkap)
5. Dll
Pekalongan, ………………........
Yang mengkaji
II. PENGELOMPOKAN DATA
A. Data Subjektif (DS)
1. .........................
2. .........................dst
B. Data Objektif (DO)
1. .........................
2. .........................dst
III. ANALISA DATA
1. DS : .………………
DO : ........................
Etiologi : ………………
Problem : ………………
2. DS : ………………
DO : ........................
Etiologi : ………………
Problem : ………………dst
NO RESPON
TGL/JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI KLIEN PARAF
Nama : No Register :
Umur : Diagnosa Medis :
Diagnosa
Tgl/Jam Perkembangan (S O A P) Paraf
Keperawatan