Format Pengkajian Ibu Bersalin (Intranatal)

Asuhan Keperawatan pada Ny....... dengan ................................... di Ruang .....................

Rumah Sakit ...................../Puskesmas

Tanggal Pasien Masuk :

Jam Pasien Masuk :
Tanggal Pengkajian :
Jam Pasien Dikaji :
Tempat :
Diagnosa Medis :

I. DATA UMUM
BIODATA KLIEN BIODATA SUAMI
1. Initial Klien 1. Initial Suami
2. Usia 2. Usia
3. Pekerjaan 3. Pekerjaan
4. Pendidikan 4. Pendidikan
5. Agama 5. Agama
6. Status Perkawinan 6. Status Perkawinan
7. Alamat 7. Alamat

II. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi Badan/Berat Badan
2. Berat Badan sebelum hamil
3. Masalah Kesehatan khusus
4. Obat-Obatan yang dikonsumsi
5. Alergi (Obat, makanan, minuman atau bahan tertentu)
6. Diet Khusus
7. Alat bantu yang digunakan (gigi tiruan, kacamata,lensa kontak, alat bantu dengar)
8. Frekwensi BAK.............., masalah...............................
9. Frekwensi BAB..............., masalah..............................
10. Kebiasaan Waktu Tidur

III. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak)
2. Status Obstetrik : G......P......A.....
 3. HPHT
4. Usia Kehamilan.....................mg
5. Taksiran Partus
6. Jumlah Anak di rumah

No Jenis Kelamin Cara Lahir BB ASI/ Umur Keadaan

Lahir PASI

7. Mengikuti kelas Prenatal ( ya/tidak)

8. Jumlah ANC dalam Kehamilan ini
9. Masalah kehamilan sekarang
10. Rencana KB
11. Masalah dalam persalinan yang lalu
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu (suami/teman/orang
tua/pengasuh)

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam)
Tanggal.........................................jam........................
2. Keadaan kontraksi (frekwensi dalam 10 mnt, lamanya, kekuatan)
3. Denyut jantung janin (frekwensi,kualitas, keteraturan)
4. Pemeriksaan Dalam Pertama, jam........................., oleh....................
Hasil : pembukaan.......cm, presentasi................., penurunan presentasi
hodge.....................ketuban : utuh/pecah
5. Ketuban pecah: tanggal................., jam.................., warna.................

6. Pemeriksaan Fisik :
Parameter Umum
- Kenaikan BB selama kehamilan.................kg
- Tanda Vital : TD...........mmHg, Nadi..........X/mnt, Suhu....C,
Pernafasan............X/mnt.

Kepala, Leher
a. Kepala
- Inspeksi
- Palpasi
- Keluhan
b. Muka
- Inspeksi : pucat/tidak; cloasma gravidarum ada/tidak
- Palpasi : edema/tidak
c. Mata
- Inspeksi
Konjungtiva : merah muda/tidak
Sklera : ikterik/tidak
- Palpasi
Pembengkakan kelopak mata : ada/tidak
- Keluhan : .............................
d. Hidung
- Inspeksi : polip ada/tidak
- Keluhan : ......................
e. Mulut
- Inspeksi : mukosa bibir kering/lembab
Kebersihan gigi dan mulut, bersih/tidak
- Keluhan : .........................................
f. Telinga
- Inspeksi : kebersihan ; bersih/tidak
- Keluhan : ...........................................
g. Leher
- Palpasi : Pembesaran kelenjar tyroid; ada/tidak
- Keluhan : ...............................................

Dada
a. Jantung
- Auskultasi bunyi jantung
b. Paru
- inspeksi dada : bentuk dada; pergerakan dada saat bernafas
- auskultasi : suara paru
- perkusi :
- palpasi :
c. Payudara
- Inspeksi : puting susu mendatar/menonjol; areola mammae bersih/tidak
- Palpasi : benjolan ada/tidak, pengeluaran kolostrum ada/tidak
- Masalah khusus........................................

Abdomen
a. Uterus
- Tinggi fundus uterus..........................cm
- Kontraksi ada/tidak
Pemeriksaan Leopold I, II, III, IV
- Leopold I

- Leopold II

- Leopold III

- Leopold IV

b. Pigmentasi
- Linea nigra; ada/tidak
- Strie; ada/tidak
- Fungsi pencernaan
- Masalah khusus
 c. Perineum dan Genital
- Vagina : varises/tidak
- Kebersihan
- Keputihan : jenis/warna/ bau
- Hemorroid ada/tidak
- Masalah khusus
d. Ekstremitas
- Atas
Edema ya/tidak; lokasi...................
Varises ya/tidak; lokasi..................
- Bawah
Edema ya/tidak; lokasi...................
Varises ya/tidak; lokasi..................
Reflek patela positif/negatif
- Masalah khusus
Eliminasi
a. Urin
1. Kebiasaan BAK
b. BAB
1. Kebiasaan BAB
2. Masalah khusus

Mobilisasi dan Latihan

a. Tingkat Mobilisasi; mandiri/perlu bantuan
b. Latihan/Senam; ya/tidak
c. Masalah Khusus

7. Laboratorium
V. LAPORAN PERSALINAN
1. PENGKAJIAN AWAL
- Tanggal ....................................jam....................................
- Tanda-tanda vital : TD.................mmHg, Nadi......X/mnt, suhu.....C,
P.................X/mnt.
- Hasil Periksa Dalam
Hasil : pembukaan.......cm, presentasi................., penurunan presentasi
hodge.....................
ketuban : utuh/pecah
- Persiapan Perineum
- Dilakukan klisma (ya/tidak), jelaskan
- Pengeluaran Pervaginam
- Perdarahan Pervaginan (ya/tidak), jelaskan
- Kontraksi Uterus (frekwensi, lamanya, kekuatan)
- Denyut jantung janin (frekwensi, kualitas
- Status Janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi)
2. Kala Persalinan
KALA I
- Mulai Persalinan: tanggal............................jam.........................
- Tanda dan Gejala...........................................
- Tanda-tanda Vital : TD.................mmHg, Nadi......X/mnt, suhu.....C,
P.................X/mnt.P
- Lama Kala I ..................jam
- Keadaan Psikososial
- Kebutuhan khusus klien
- Tindakan....................
- Pengobatan

- Observasi Kemajuan Persalinan

Tanggal, jam Kontraksi uterus DJJ Ket.

KALA II
- Kala II dimulai tanggal..........................jam......................................
- Tanda-tanda Vital : TD.................mmHg, Nadi......X/mnt, suhu.....C,
P.................X/mnt.P
- Lama Kala II......................jam...............menit
- Tanda dan Gejala
- Jelaskan upaya meneran
- Keadaan Psikososial
- Kebutuhan khusus
- Tindakan

CATATAN KELAHIRAN
- Bayi lahir jam............................
- Nilai APGAR, menit I.................., menit V
- Perineum (utuh/episiotomi/ruptur)
- Bonding Ibu dan Bayi
- Tanda-tanda Vital : TD.................mmHg, Nadi......X/mnt, suhu.....C,
P.................X/mnt.P
- Pengobatan

KALA III
- Tanda dan Gejala
- Plasenta Lahir Jam........................
- Cara lahir plasenta
- Karakteristik Plasenta :
Ukuran....................cm..X...................cm.X...............cm
Panjang Tali Pusat...............................cm
Jumlah Pembuluh darah.....................arteri..............vena
Kelainan.........................................................
- Perdarahan......................ml
Karakteristik........................
- Keadaan psikososial...............................................
- Kebutuhan khusus...............................................
- Tindakan..........................................................
- Pengobatan.....................................................................

KALA IV
- Mulai jam.....................................
- Tanda-tanda Vital : TD.................mmHg, Nadi......X/mnt, suhu.....C,
P.................X/mnt.P
- Kontraksi Uterus
- Perdarahan...................................ml, karakteristik................
- Bonding ibu danbayi
- Tindakan.................................................................

BAYI
- Bayi Lahir : tanggal..................................jam.................................
 - Jenis Kelamin..........................................................
- Nilai APGAR menit I....................., Menit V.....................
- BP/PB/lingkar kepala bayi
- Karakteristik khusus bayi
- Kaput : sephal hematom/ kaput suksadeum
- Suhu..........................................................
- Anus : berlubang/tertutup
- Perawatan tali pusat...................................................
- Perawatan mata..........................................................

Laporan Persalinan (SYAIR OBSTETRIK SESUAI DENGAN LANGKAH APN)

Patograf

VI. LAPORAN PERSALINAN (CAESAR)

1. Penolong :
 2. Diagnosa Pra Operatif :

3. Diagnosa Post Operatif :

4. Jaringan Yang Diexisi/Insisi :

5. Estimai Perdarahan :
6. Tranfusi Intra Operasi :
7. Macam-macam Operasi :
8. Jenis Anestesi :
9. Masalah Operasi :

Tanggal Operasi: Jam Operasi Dimulai: Jam Operasi Selesai: Lama Operasi

Langkah-langkah Operasi :
1.
2.
3.
4.