Format Pengkajian Ibu Hamil (Antenatal)

Asuhan Keperawatan pada Ny. X dengan ................................... di Ruang .....................

Rumah Sakit .........................................../Puskesmas

I. PENGKAJIAN

Riwayat Keperawatan
Tanggal Pasien Datang :
Jam Pasien Datang :
Tanggal pengkajian :
Jam pengkajian :
Diagnosa medis :

A. Biodata
1. Biodata klien
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Biodata penanggung jawab
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Hub dgn klien :
B. Riwayat Kesehatan Umum
1. Keluhan utama

2. Riwayat penyakit sekarang

G3 P2 A0 23 nop 2014 uk? H.........mg?

3. Riwayat kesehatan dahulu

4. Riwayat kesehatan keluarga (genogram)

5. Alergi

6. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan

7. Riwayat sosial
8. Personal hygiene
Sebelum hamil Selama hamil
Mandi :
Gosok gigi :
Cuci rambut :
Potong kuku :
Ganti pakaian :
Masalah/keluhan :

9. Riwayat keperawatan untuk pola nutrisi – metabolik (porsi dan jenis)

Sebelum hamil Selama hamil
Makan pagi :
Makan siang :
Makan malam :
Kudapan :
Minum :
Masalah/keluhan :

10. Riwayat keperawatan untuk pola eliminasi

Sebelum hamil
BAK BAB
Frekuensi : Frekuensi :
Jumlah urine : Jumlah Feses :
Warna : Warna :
Bau : Konsistensi :
Selama hamil
BAK BAB
Frekuensi : Frekuensi :
Jumlah urine : Jumlah Feses :
Warna : Warna :
Bau : Konsistensi :
Masalah/keluhan : Masalah/keluhan :

11. Riwayat keperawatan untuk pola aktifitas latihan

Sebelum hamil :

Selama hamil :

12. Riwayat keperawatan untuk pola istirahat dan tidur

Sebelum hamil
Tidur siang :
Tidur malam :
Selama hamil
Tidur siang :
Tidur malam :
Masalah/keluhan :

13. Pengetahuan tentang kehamilan (perawatan kehamilan, persiapan persalinan, dll)

 14. Adaptasi psikologis terhadap kehamilan, meliputi :
 Persepsi ibu terhadap kehamilan :
 Kehamilan direncanakan atau tidak :
 Kesiapan menjadi ibu :
 Dukungan suami/keluarga :

15. Riwayat keperawatan untuk nilai / kepercayaan (kegiatan ibadah, mitos yang
dipercaya berhubungan dengan kehamilan)

C. Riwayat Kebidanan/Obstetrik
Status Obstetrikus :G6........P3....... A 2.......
1. Riwayat menstruasi
a. Menarche :
b. Lama haid :
c. Siklus haid :
d. Jumlah :
e. Keluhan :

2. Riwayat pernikahan
a. Status : menikah/tidak/janda
b. Umur waktu menikah yang pertama kali :
c. Berapa kali menikah :
d. Lama menikah dengan suami yang sekarang :

3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No Umur Jenis kelamin Kondisi Kehamilan Persalinan Nifas

ibu saat ini
Umur & Jenis, Menyusui,
mslh penolong, mslh dlm
kehamilan mslh dlm nifas
persalinan,
kondisi bayi
saat lahir

2.

3.

4.

4. Riwayat KB
a. Metode KB yang pernah digunakan :
b. Lama penggunaan :
c. Alasan dilepas :
d. Keluhan :
e. Rencana KB yang akan datang :

5. Riwayat kehamilan sekarang

a. HPHT : (hari pertama haid terakhir)
b. TP : (taksiran partus)
c. Umur kehamilan : (saat ini)
d. BB sebelum hamil :
 e. Riwayat ANC (antenatal care)

NO ANC TI T II T III

1. Frekuensi
2. Tempat
3. Keluhan
4. Hasil
5. Pesan
6. Imunisasi TT
7. Tablet Fe

D. Pemeriksaan Fisik
1. Parameter umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tekanan darah : .............. mmHg
Suhu : .............. o C
Nadi : .............. x/mnt
Rr : ..............x/mnt
BB sekarang : ............. kg
BB saat hamil : ………. kg
TB : ............. cm

2. Pemeriksaan Fisik Head to Toe

Kepala/rambut
Inspeksi :
Palpasi :
Muka Cloasma gravidarum, pucat
Inspeksi :
Palpasi :
Mata
Inspeksi : Conjungtiva pucat
Palpasi :
Penglihatan :
Hidung
Inspeksi :
Palpasi :
Penciuman :
Telinga
Inspeksi :
Palpasi :
Pendengaran :

Mulut dan gigi

Inspeksi : Epulis, hiperemi,
Leher
Inspeksi :
Palpasi :
Dada
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi paru & :
jantung
Auskultasi paru :
 & jantung
Payudara
Inspeksi : Hiperpigmentasi areola mamae, kondisi
puting
Palpasi : Konsistensi, pengeluaran
ASI/kolostrum
Abdomen
Inspeksi : Striae gravidarum, line nigra, luka jahit
Auskultasi : DJJ (denyut jantung janin)
Palpasi : Leopold I ,II, III, IV
Perkusi :
Panggul Distansia kristarum
Distansia spinarum
Conjugata externa
Lingkar panggul
Genetalia dan
anus
Inspeksi : Tanda chadwick, keputihan, hemoroid
Palpasi :
Pemeriksaan : Bila perlu
Dalam/Vaginal
Toucher/VT
Ekstremitas
Atas : Edema, pucat, capilary refill
Bawah : Edema, reflek patela, varises
Kulit
Inspeksi :
Palpasi :
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium (tanggal pemeriksaan dan hasil serta nilai normal ditulis)

2. Foto rontgen (tanggal pemeriksaan dan hasil ditulis) = bila ada

3. USG (tanggal pemeriksaan dan hasil ditulis)

4. Terapi (tanggal, jenis terapi, dosis dan cara pemberian serta fungsi ditulis lengkap)

5. Lain - lain

Pekalongan, ………………........
Pengkaji,

(....................................................................)
II. PENGELOMPOKAN DATA
A. Data Subjektif (DS)
1. .........................
2. .........................dst
B. Data Objektif (DO)
1. .........................
2. .........................dst
III. ANALISA DATA
1. DS : .………………
DO : ........................
Etiologi : ………………
Problem : ………………
2. DS : ………………
DO : ........................
Etiologi : ………………
Problem : ………………dst
IV. PRIORITAS MASALAH (masalah keperawatan ditulis dan disusun berdasarkan prioritas)
1. P berhubungan dengan E
2. dst

V. RENCANA KEPERAWATAN (diagnosa keperawatan ditulis lengkap dan no sesuai

dengan prioritas masalah)

Nama : No. Register :

Umur : Diagnosa Medis :

No Tgl/ Diagnosa Rencana Tujuan Intervensi Rasional Paraf

Jam Keperawatan dan Kriteria Hasil
1. P berhubungan dengan Rencana tujuan Terdiri dari
E, ditandai dengan (S) : disusun sesuai dengan mandiri dan
................. format kolaborasi
S P K K W dan
membuat kriteria
hasil harus memenuhi
kriteria
SMART

VI. CATATAN KEPERAWATAN

Nama : No. Register :
Umur : Diagnosa Medis :

TGL/JAM NO IMPLEMENTASI RESPON KLIEN PARAF

DIAGNOSA

VII. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : No Register :
Umur : Diagnosa Medis :

Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Perkembangan (S O A P) Paraf