FORMAT PENDOKUMENTASIAN

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB

Tanggal :16 agustus 2020

Pukul :10.00

1.PENGUMPULAN DATA
A. Identitas / Biodata

Nama Ibu :Ny.ira

Umur :38th
Suku/Bangsa :melayu
Agama :islam
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :IRT
Alamat rumah :taman surya indah

Nama Suami :Tn.aj

Umur :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat rumah :
Telepon :

B. Data Subjektif
1. Jumlah anak hidup :
2. umur anak terkecil :
3.Status Peserta KB :
4. Cara KB terakhir :
5. Tujuan ber-KB :
( ) Menjarangkan kehamilan
( ) Menghentikan kehamilan
( ) Waktu pemakaian alat kontrasepsi sebelumnya sudah habis
6. Penapisan (Skrining)
- Haid terakhir tanggal/bulan/tahun :
- Hamil/diduga hamil : ya/tidak
- Jumlah G P A : ya/tidak
- Menyusui : ya/tidak
- Riwayat penyakit sebelumnya : ya/tidak
 Sakit kuning : ya/tidak
 Perdarahan pervaginam yang
tidak diketahui sebabnya : ya/tidak
 Keputihan yang lama : ya/tidak
 Tumor di payudara : ya/tidak
  Tumor di rahim : ya/tidak
 Tumor di indung telur : ya/tidak

C. Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum
- Keadaan Umum :
-Tanda vital :
Tekanan darah :
Nadi :
Pernafasan :
Suhu :
-BB sekarang :
2. Pemeriksaan Dalam (sesuai metode yang digunakan)
-IUD
Tanda radang : ya/tidak
Tumor/keganasan gynekologi : ya/tidak
Posisi rahim : retrofleksi/antefleksi
-Hormonal
Suntik
Pil Hanya pemeriksaan umum
Implant
Pemeriksaan khusus bila ada indikasi

dari data subjektif dan objektif

D. Pemeriksaan Laboratorium

-Hb :

-Urine

Plano test :