FORMAT ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL

1. Data Subjektif.
Tanggal : pukul :
Tempat :
A. BIODATA
Nama klien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Pendidikan : Pendikakan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat Kantor : Alamat Kantor :
Alamat rumah/Telf :

B. Alasan kunjungan :
Pertama/ ulang dengan keluhan
Gravida :
Usia kehamilan :
Keluhan utama :

c. RiwayatMenstruasi :
1. Menarche : Umur :

2. Menstruasi : Siklus :
Lama :
Banyak :
Teratur/ tidak :
Dismenore :
Konsistensi :
3. HPHT :Tanggal :
Lama :
 Banyak :
Konsistensi :
4. Taksiran Partus :
D. Hasil test Kehamilan :
Tanggal test :
E. Pengertian Fetus
Dirasakan pertama kali usia :
Pergerakan janing dalam 24 jam terakhir :
Kebiasaan sehari-hari
1. Pola makan : Porsi :
2. Menu makan sehari-hari

Perubahan makanan yang di alami/termasuk ngidam, nafsu makan dll

3. Pola eliminasi :
4. BAK :
5. BAB :
6. Aktivitas : dibantu tidak
7. Pola istirahat dan tidur :
8. Tidur siang :
9. Tidur malam :
G.Riwayat Imunisasi
Imunisasi TT1 tanggal
TT2 tanggal
H. Riwayat KB
1. kontrasepsi yang pernah di gunakan
2. Efek samping
3. Lama penggunaan
4. Kontrasepsi terakhir
5. Alasan Berhenti
I. Riwayat Kehamilan sekarang
ANC di mana :
ANC oleh :
Frekwensi ANC : Teratur/tidak
Komsumsi FE : ada / tidak
USG : pernah/tidak
Hasil USG :

Masalah/keluhan
Trimester 1 :
Trimester 2 :
Trimester 3 :
J. Riwayat kehamilan yang lalu
Masalah/keluhan
Trimester 1 :
Trimester 2 :
Trimester :
L. Riwayat persalinan yang lalu

no
Tgl Tpt Usia Jenis Tpt penyulit J/K BB(gram) PB(CM)
thn partus kehamilan partus penolong
partus

M. Riwayat Nifas yang lalu

ASI :Colostrum keluar/tidak
: Asi Ekslusif ya/tidak
Berapa lama di susui : anak ke 1
: anank ke 2
: anak ke 3
: dan seterusnya
Komplokasi
Luka perineum
N. Riwayat Ginekologi
1. infeksi pada vagina
2, Pap smear
3.pembedahan di daerah kemaluan
4. Pembedahan di daerahpayudara
5. Infertilitas
O. Riwayat Kesehatan
1. riwayat kecelakaan perdaahan
2. riwayat transfuse
3.riwayat alergi
4. riwayat penyakit yang pernah/sedang di derita
5. Riwayat keluarga
Riwayat keturunan kembar
Riwayat penyakit keturunan
6.Perilaku yang merugikan kesehatan
a. Penggunaan alcohol :
b. Obat-obatan :
c. Meroko,makan sirik :
d. Iritasi vagina/ganti pakaian dalam :
P. Riwayat sosai
1. Apakah kehamilan ini di rencanakan/ di inginkan?
2. Jenis kehamilan yang di harapkan
3. status perkawinan Jumlah: Kali lama perkawinan:
4. Hubungan dengan suami
5. hubungan dengan keluarga/ibu dan mertua :
6. hubungan dengan tetangga :
7. susunan keluarga yang tinggala serumah

No Umur Jenis Hub Pendidikan Pekerjaan Ket

(tahun) kelamin keluarga
8. kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan ibu hamil
2. data objektif
A. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum :
2. Kesadaran :
3. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah :
Denyut nadi :
Suhu tubuh :
Pernapasan :
4. Tinggi badan :
5. Berat Badan :
Sebelum hamil :
Kenaikan bebrat badan selama hamil :
6. LILA :
7. kepala : Rambut: muka :
Mata : mulut/gigi :
THT : leher :
Vena jugolaris : kel getah bening:

7. Dada dan Axial

a. Dada : Mamae :
b. membesar :
simetris :
Benjolan / tumor :
Areola :
Papilla mammae :
Pengeluaran Striae :
c. Axila :
8. Abdomen :
a. Infeksi
Pembesaran :
Memanjang/melintang :
Linea alba/nigra :
Striae albicans/livide :
Bekas luka operasi / section cesaria:
Gerakan Janin :
b. Palpasi
TFU ; Mc Donald)
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
Kontraksi :
Pergerakan janing :
TBJ :
c. Auskultasi
Frekwensi : /menit, teratur/tidak teratur, intensitas
Punctum :
Maksimun tempat
9, punggung dan pinggan
Posisi tulang belakang :
Nyeri pinggang :
10. Extremitas atas dan bawah
Atas :
Bawah :
Refleks patella :
11. Pemeriksaan Anogenital
Warna vulva vagina :
Luka perut :
Varises :
Pembesaran kelenjar bartholin :
Pengeluaran pervaginam :
Kelainan :
 Kebersihan :
Haemoroid pada anus :
B, Pemeriksaan penunjang
Darah : HB gram/% . golongan darah :
Urine : Protein Reduksi :
Pemeriksaan penunjang lain :
3. Analisa
4, Pelaksanaan
Tanggal : Jam :
FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN FISIOLOGIS
1. Pengkajian
Tanggal : oleh :
Jam : tempat :
A. Data Subjektif.
1. Nama keluarga :
Nama Klien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Kebangsaan/suku : : Kebangsaan/suku
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendikakan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Penghasilan : Penghasilan :
2. Keluhan utama
3. Riwayat kehamilan
Ammenoroe :
HPHT :
TP :
Flour Albus :
4. Riwayat penyakit ibu
5. Riwayat penyakit keluarga
a.riwayat kebidanan
 Menarche :
 Haid :
 Dismenoroe :
 Flour albus :

N Ha U Persalin Penolo Penyu BB/P J/ Hidup/m Menete Riway

o mil K an ng lit B K ati ki at KB
ke

b. Riwayat persalinan dan nifas yang lalu.

7. riwayat kontrasepsi
8. riwayat psikologis
9. riwayat social budaya
 10. pola kebiasaan sehari-hari
a. Pola nutrisi :
b. Pola aktivitas :
c. Pola istirahat
d. Pola personal hyajen :
e. Pola sexsual :
B. Data Obyektif
 Pemeriksaan umum
1) Kesadaran
2) TTV : Tensi Nadi: Suhu: RR:
3) BB :
4) TB :
5) Lila :
 Periksaan khusus
 Mata : Conjuntiva :
: Sklera :
 Payudara : kolosterium :
: Bentuk :
: Putting susu :
Pembengkakan :
: nyeri tekan :
 Perut : pembesaran :
: Linea :
: Striae :
: luka bekas SC :
: leopold1 :
: leopold I1 :
: leopold II1 :
: leopold IV :

Vulva dan vagina

: warna :
: perdarahan :
: bau :
 Perineum
:bekas jahitan :
: kebersihan :
: oedema :
 Hemaroid :
 Ektrenitus :
: Atas :
Bawah :
 Reflex patella “ :
 Periksaan panggul
 Distancia spinarum :
Distancia cristarum :
Conjugate external :
Ukuran lingkar panggul :
 Pemeriksaan penunjang
C. Assessment

D. Planning

Mengetahui
Pembinbing Praktek Pembinbing Akademi

(……………….)
(………………………………..)
 FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS FISIOLOGIS

1. Pengkajian
Tanggal : oleh :
Jam : tempat :
A. Data Subjektif.
1) Nama keluarga :
Nama Klien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Kebangsaan/suku : Kebangsaan/suku :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendikakan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Penghasilan : Penghasilan :

2. Keluhan utama
3. Riwayat persalinan
a. Persalinan sekarang :
b. Tempat melahirkan :
c. Jenis persalinan:
d. Penyakit persalinan
4. Riwayat penyakit ibu
5. Riwayat penyakit keluarga
6. Riwayat kebidanan
a. Riwayat kebidanan
- Menarche
- Haid
- Dismenorroe
- Flour albus

N Ham Umur Persalin Penolo Penyul BB/P J/ Hidup/m Menete Riway

o il ke kamila an ng it B K ati ki at KB
n
 b. Riwayat persalian dan nifas yang lalu
7. Riwayat kontrasepsi
8. Riwayat psikologi
9. Riwayat social budaya
10. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Pola nutrisi ;
b. POLA ELIMINASI :
c. Pola aktivitas
d. Pola istirahat :
e. Pola personal hygiene :
f. Pola sexsual :
B data obyektif
- Pemeriksaan umum
a. Kesadaran ;
b. TTV : Tensi : nadi : suhu: RR :
c. BB :
d. TB :
e. Lila :
- Pemeriksaan khusus
o Mata :
o conjuntiva
o sclera
- payudara
o colostrum :
o bentuk :
o putting susu :
o pembengkakan :
o nyeri tekan
- Uterus
-TFU :
- Konsentrasi uterus :
- vulfa dan vagina
- warna ;
- perdarahan :
- bau :
- pengeluaran lochea
- jenis :
- warna ;
- bau :
- perineum
 - bekas jahitan :
- kebersihan :
- oedema :
- kandung kemih :
- Haemoroid :
- Ektremitas
- atas
- bawah
- reflex patella
- pemeriksaan penujang
c. Assesment
d. planning

mengetahui

Pembinbing Praktek Pembinbing Akademik

( ) ( )
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR FISIOLOGI

1). Pengkajian
Tanggal : oleh :
Jam : tempat :
B. Data Subjektif.
2) Nama keluarga :
Nama Klien : Nama Ayah :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendikakan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Penghasilan : Penghasilan :
2. Keluhan utama
3. Riwayat penyakit sekarang
4. Riwayat penyakit keluarga
5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No Hamil UK Persalinan Penolong Penyulit BB/PB J/K H/M Meneteki Riwayat

ke KB

6. Riwayat imunisasi
7. Pola aktivitas sehari-hari
a. Pola nutrisi
b. Pola eminasi
c. Pola aktivitas
d. Pola istirahat
e. Pola personal hyegiene
B.Data obyektif
- pemeriksaan umum
a. kesadaran
b.
 :
g.