MAKALAH DOKUMENTASI KEBIDANAN

“Format Pendokumentasian BBL”

Disusun oleh:

Dhea Amanda : PO.62.24.2.19. 169

Elysa Wahyu S : PO.62.24.2.19. 171

Ling Ling Wei : PO.62.24.2.19. 174

Neneng Liestyani : PO.62.24.2.19. 177

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKA RAYA

TAHUN AJARAN 2020/2021

FORMAT PENDOKUMENTASIAN PADA BAYI BARU LAHIR

Tanggal masuk : Tgl pengkajian :

Jam masuk : Jam pengkajian :

Tempat : Pengkaji :

No. Register :

I. DATA SUBJEKTIF
A. Bioadata
1. Identitas pasien
Nama :
Umur :
Tgl/jam lahir :
Jenis kelamin :
BB lahir :
Panjang badan :
2. Identitas ibu Identitas ayah
Nama ibu : Nama suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/bangsa : Suku/bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
B. Alasan datang/kunjungan:
C. Keluhan Utama:
D. Riwayat Kesehatan :
1. Riwayat kesehatan ibu
Jantung :
Hipertensi :
DM :
Malaria :
Ginjal :
Asma :
Hepatitis :
Riwayat operasi abdomen/SC :
2. Riwayat penyakit keluarga
Hipertensi :
 DM :
Asma :
Lain-lain : ada/ tidak riwayat kembar
3. Riwayat persalinan sekarang
G P A UK:
Tanggal/ jam persalinan :
Tempat persalinan :
Penolong persalinan :
Jenis persalinan :
Komplikasi persalinan :
Ibu :
Bayi :
Ketuban pecah :
Keadaan plasenta :
Tali pusat :
Lama persalinan : kala I: kala II: kala III:
kalaIV:
Jumlah perdarahan : kala I: kala II: kala III:
kala IV:
Selama operasi :
4. Riwayat kehamilan
a. Riwayat komplikasi kehamilan :
Perdarahan :
Preeklamsia/eklamsia :
Penyakit kelamin :
Lain-lain :
b. Kebiasaan ibu waktu hamil
Makanan :
Obat-obatan :
Jamu :
Merokok :

Kebutuhan bayi

Intake :

Eliminasi :

Miksi :

Mekonium :

Warna :
II. DATA OBJEKTIF
A. Antropometri
1. Berat badan :
2. Panjang badan :
3. Lingkar kepala :
4. Lingkar dada :
5. Lingkar perut(jika ada komplikasi):
B. Pemeriksaan umum
1. Jenis kelamin :
2. APGAR score :
3. KU bayi :
4. Suhu :
5. Bunyi jantung :
6. Frekuensi :
7. Respirasi :
C. Pemeriksaan fisik
1. Kepala
Fontanel anterior :
Sutura sagitalis :
Caput succedabneum:
Cepal hematoma :
2. Mata :
Letak :
Bentuk :
Sekret :
Conjungtiva :
Sclera :
3. Hidung
Bentuk ;
Sekret :
4. Mulut
Bibir :
Palatum :
5. Telinga
Bentuk :
Semetris :
Sekret :
6. Leher
Pergerakan :
Pembengkakan :
Kekakuan :
7. Dada
Bentuk :
Retraksi dinding dada:
 8. Paru-paru
Suara nafas kanan dan kiri :
Suara nafas :
Respirasi :
9. Abdomen
Kembung :
Tali pusat :
10. Punggung
Ada/ tidak tulang belakang
11. Tangan dan kaki
Gerakan :
Bentuk :
Jumlah :
Warna :
12. Reflek

Refleks morro :

Reflek rooting :

Reflek walking :

Reflek babinski:

Reflek graping:

Reflek sucking:

Reflek tonic neck:

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Darah
2. R/O foto dll
III. INTERPRETASI DATA
A. Diagnosa
Bayi Ny. X, umur...jam/hari,normal/masalah
Data Dasar:
Dasar Subjektif:
Dasar Objektif:
B. Masalah Dasar
IV. PERENCANAAN
1. Terapi dan asuhan
2. Pendidikan kesehatan
3. Konseling
4. Kolaborasi (bila diperlukan)
5. Rujukan (bila diperlukan)
6. Tindak lanjut
 - Menggunakan kata perintah, misalnya:berikan, anjurkan
V. PELAKSANAAN
Melaksanakan rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada langkah
IV
- Menggunakan menganjurkan perencanaan kata dan kerja aktif, menjelaskan
misalnya memberikan, secara lengkap pada
VI. EVALUASI
Dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan.
-Berisi umpan balik dari pelaksanaan yang dilakukan