CONTOH FORMAT PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN

DENGAN METODE TUJUH LANGKAH VARNEY DAN SOAP

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY……..
DENGAN KEHAMILAN………………..
DI…………………………………….

I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS / BIODATA
Nama : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku / Kebangsaan: Suku / Kebangsaan:
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
No. Telp : No. Telp :

B. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)

Hari/Tanggal : Pukul :
1. Kunjungan ke :
2. Alasan kunjungan ini :
3. Keluhan – keluhan :
4. Riwayat menstruasi
 Menarche :
 Siklus :
 Banyaknya :
 Dismenorhoe :
 Teratur / tidak :
 Lamanya :
 Sifat darah :
5. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Persalinan Keadaan Bayi Nifas
Umu Peny K
Jenis Usia
No. r Peno- Tempat ulit Komp Lak e
Persalin Persali BB PB JK
Anak long Bersalin Bayi likasi tasi t
an nan

6. Riwayat kehamilan ini

 HPHT :
 TP :
 UK :
 Keluhan-keluhan pada trimester I :
trimester II :
 trimester III :
 Pertgerakan janin pertama kali dirasakan :
 Pergerakan janin 24 jam terakhir :
 Keluhan yang dirasakan
 Muntah terus-menerus :
 Nyeri perut yang hebat :
 Panas tinggi atau demam :
 Sakit kepala berat terus menerus :
 Penglihatan kabur :
 Rasa gatal pada vulva dan vagina :
 Pengeluaran cairan pervaginam :
 Bengkak pada muka dan tangan :
 Diet / Makanan
 Makan sehari-hari :
 Jenis makanan :
 Minum :
 Pola eliminasi
 BAB : ,warna : ,bau : , konsistensi :
 BAK : , warna : ,bau : , konsistensi :
 Aktivitas sehari-hari
 Pola istiratahat dan tidur : , tidur malam :
tidur siang :
 Seksualitas :
 Pekerjaan :
 Personal Hygiene
- Mandi :
- Kuku kaki dan tangan :
 Imunisasi TT1 :
TT2 :
 Kontrasepsi yang pernah digunakan :
 Obat-obatan yang pernah di konsumsi :
 Binatang peliharaan :
7. Riwayat ANC
 ANC pertama kali
Umur kehamilan :
Tempat :
 Frekuensi : trimester I :
trimester II :
trimester III :
8. Riwayat penyakit sistemik
 Kelainan Jantung :
 Kelainan Ginjal :
  Asma / TB paru :
 Hepatitis :
 DM :
 Hipertensi :
 Epilepsi :
 Alergi :
9. Riwayat penyakit keluarga
 Kelainan Jantung :
 Hipertensi :
 Asma :
 Gemeli :
10. Riwayat sosial
 Perkawinan :
 Kehamilan ini :
 Perasaan tentang kehamilan ini :
 Status perkawinan :
 Kawin pertama umur :
 Dengan suami umur :
 Lamanya :
 Anak :
11. Rencana Persalinan
Tanggal :
Penolong :
Tempat :
Pendamping :
Transportasi :
Pendonor :

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :
2. Tingkat kesadaran :
3. Keadaan emosional :
4. Tanda-tanda vital
TD : LILA :
N : TB :
R : BB :
SB : BB sebelum hamil :
5. Kepala :
6. Muka
 Oedema :
 Cloasma :
7. Mata
  Conjungtiva :
 Sclera :
 Kotoran :
8. Mulut
 Mukosa bibir :
 Stomatitis :
 Lidah :
 Gigi :
 Perdarahan gusi :
9. Hidung
 Polip :
10. Telinga
 Kebersihan :
11. Leher
 Pembesaran kelenjar tiroid :
 Pembesaran pembuluh limfe :
 Peningkatan vena jugularis :
12. Dada
 Payudara :
 Benjolan :
 Areola :
 Putting susu :
 ASI/Colostrum :
13. Abdomen
 Inspeksi
 Bekas luka operasi :
 Pembesaran perut :
 Bentuk perut :
 Tanda-tanda kehamilan

 Linea alba :
 Linea nigra :
 Striae :
 Palpasi
 Leopold 1 :
TBBJ
 Leopold II :
 Leopold III :
 Leopold IV :
 Auskultasi
 DJJ :
 Frekuensi :
  Tempat :
14. Pemeriksaan genetali
 Tanda chadwich :
 Varices :
 Bekas luka :
 Kelenjar Bartholini :
 Pengeluaran :
15. Pemeriksaan Anus
 Hemoroid :
16. Ekstremitas
 Oedema tangan dan jari :
 Pucat telapak tangan dan ujung jari :
 Oedema tibia dan kaki :
 Betis merah/keras :
 Varices tungkai :
 Refleks patella kanan :
 Refleks patella kiri :
D. UJI DIAGNOSTIK
 Pemeriksaan Darah
Golongan Drah :
Hb :
II. INTERPRETASI DATA
Hari/Tanggal : Pukul :
A. DIagnosa :
Dasar S :
Dasar O :

B. Masalah :
C. Kebutuhan :

III. DIAGNOSA POTENSIAL

IV. TINDAKAN SEGERA
V. PERENCANAAN
Hari/Tanggal : Pukul :
VI. PELAKSANAAN
Hari/Tanggal : Pukul :
VII. EVALUASI
 ASUHAN KEBIDANAN PADA NY........., G P A , UK…….MINGGU
DENGAN KEHAMILAN…………….
DI……………………………………..

IDENTITAS / BIODATA
Nama : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku / Kebangsaan: Suku / Kebangsaan:
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
No. Telp : No. Telp :

Hari/Tanggal : Pukul :

ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)

1. Hari/Tanggal : Pukul
2. Kunjungan ke :
3. Alasan kunjungan ini :
4. Keluhan – keluhan :
5. Riwayat menstruasi
 Menarche :
 Siklus :
 Banyaknya :
 Dismenorhoe :
 Teratur / tidak :
 Lamanya :
 Sifat darah :
6. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Persalinan Keadaan Bayi Nifas
Peny K
N Umur Jenis Usia
Peno- Tempat ulit Kompl Lak e
o. Anak Persalin Persali BB PB JK
long Bersalin Bayi ikasi tasi t
an nan

7. Riwayat kehamilan ini

 HPHT :
 TP :
 UK :
 Keluhan-keluhan pada trimester I :
trimester II :
trimester III :
  Pertgerakan janin pertama kali dirasakan :
 Pergerakan janin 24 jam terakhir :
 Keluhan yang dirasakan
 Muntah terus-menerus :
 Nyeri perut yang hebat :
 Panas tinggi atau demam :
 Sakit kepala berat terus menerus :
 Penglihatan kabur :
 Rasa gatal pada vulva dan vagina :
 Pengeluaran cairan pervaginam :
 Bengkak pada muka dan tangan :
 Diet / Makanan
 Makan sehari-hari :
 Jenis makanan :
 Minum :
 Pola eliminasi
 BAB : ,warna : ,bau : , konsistensi :
 BAK : , warna : ,bau : , konsistensi :
 Aktivitas sehari-hari
 Pola istiratahat dan tidur : , tidur malam :
tidur siang :
 Seksualitas :
 Pekerjaan :
 Personal Hygiene
- Mandi :
- Kuku kaki dan tangan :
 Imunisasi TT1 :
TT2 :
 Kontrasepsi yang pernah digunakan :
 Obat-obatan yang pernah di konsumsi :
 Binatang peliharaan :
8. Riwayat ANC
 ANC pertama kali
Umur kehamilan :
Tempat :
 Frekuensi :
 trimester I :
trimester II :
trimester III :
9. Riwayat penyakit sistemik
 Kelainan Jantung :
 Kelainan Ginjal :
  Asma / TB paru :
 Hepatitis :
 DM :
 Hipertensi :
 Epilepsi :
 Alergi :
10. Riwayat penyakit keluarga
 Kelainan Jantung :
 Hipertensi :
 Asma :
 Gemeli :
11. Riwayat sosial
 Perkawinan :
 Kehamilan ini :
 Perasaan tentang kehamilan ini :
 Status perkawinan :
 Kawin pertama umur :
 Dengan suami umur :
 Lamanya :
 Anak :
12. Rencana Persalinan
Tanggal :
Penolong :
Tempat :
Pendamping :
Transportasi :
Pendonor :

O : OBJEKTIF
1. Keadaan umum :
2. Tingkat kesadaran :
3. Keadaan emosional :
4. Tanda-tanda vital
TD : LILA :
N : TB :
R : BB :
SB : BB sebelum hamil :
5. Kepala :
6. Muka
 Oedema :
 Cloasma :
7. Mata
 Conjungtiva :
 Sclera :
 Kotoran :
8. Mulut
 Mukosa bibir :
 Stomatitis :
 Lidah :
 Gigi :
 Perdarahan gusi :
9. Hidung
 Polip :
10. Telinga
 Kebersihan :
11. Leher
 Pembesaran kelenjar tiroid :
 Pembesaran pembuluh limfe :
 Peningkatan vena jugularis :
12. Dada
 Payudara :
 Benjolan :
 Areola :
 Putting susu :
 ASI/colostrum :
13. Abdomen
 Inspeksi
 Bekas luka operasi :
 Pembesaran perut :
 Bentuk perut :
 Tanda-tanda kehamilan
 Linea alba :
 Linea nigra :
 Striae :
 Palpasi
 Leopold 1 :
TBBJ
 Leopold II :
 Leopold III :
 Leopold IV :
 Auskultasi
 DJJ :
 Frekuensi :
  Tempat :
14. TP :
15. Pemeriksaan genetalia
 Tanda chadwich :
 Varices :
 Bekas luka :
 Kelenjar Bartholini :
 Pengeluaran :
16. Pemeriksaan Anus
 Hemoroid :
17. Ekstremitas
 Oedema tangan dan jari :
 Pucat telapak tangan dan ujung jari :
 Oedema tibia dan kaki :
 Betis merah/keras :
 Varices tungkai :
 Refleks patella kanan :
 Refleks patella kiri :
18. Uji diagnostic
 Pemeriksaan darah
 Golongan darah :
 Hb :

A : ASSESMENT
1. Diagnosa :
Dasar S :
Dasar O :

2. Masalah :
3. Kebutuhan :

P : PLANNING
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.
DENGAN PERSALINAN
DI

I. PENGUMPULAN DATA
A. Identitas / Biodata
Nama Ibu : Nama ayah :
Umur : Umur :
Suku/Bngsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Perkawinan ke : perkawinan ke :
No telp : No telp :

B. Anamnesa
Tanggal : Pukul :
1. Alasan Masuk :
2. Keluhan sejak kunjungan terakhir :
3. Tanda-tanda bersalin
 Kontraksi mulai terasa sejak :
 Frekuensi :
 Durasi :
 Intervval :
 Intensitas :
 Lokasi/Ketidaknyamanan :
4. Pengeluaran pervaginam
 Darah Lendir :
 Ketuban :
 Darah :
5. Masalah-Masalah khusus :
6. Riwayat kehamilan sekarang
 HPHT :
 TP :
 Siklus :
 ANC :
 Keluhan lain :
7. Riwayat Imunisasi
TT1 :
TT2 :
 8. Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu
Komplika
Bayi Nifas Ket
Tgl si
Tmp Pen
N Lahir Usia Jenis PB
t olon Kea Kea La
O /Umu Pers Pers /
Pers Ibu Bayi g daa daa kt
r BB
n n asi
/JK

1
.

9. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir :

10. Makan dan minum terakhir :
Jenis makanan :
11. BAB terakhir :
Warna :
Konsistensi :
12. BAK :
Bau :
Jumlah :
13. Tidur
Tidur siang :
Tidur Malam
14. Psikologis :
15. Keluhan Lain :
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum :
2. Keadaan Emosianal :
3. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah :
 Denyut Nadi :
 Pernafasan :
 Suhu Tubuh :
4. Tinggi badan :
Berat badan :
5. Muka
Kelopak mata :
Konjungtiva :
Sklera :
6. Mulut dan gigi :
7. Kelenjar getah bening :
8. Kelenjar tyroid :
9. Dada :
10. Payudara
Pembesaran :
Puting susu :
Bentuk :
Benjolan :
Pengeluaran ASI :
Rasa nyeri :
11. Punggung dan pinggang :
12. Posisi tulang belakang :
13. Pinggang :
14. Ekstremitas atas dan bawah
Oedema :
Kekuatan otot dan sendi :
Kemerahan :
Varises :
Refleks :
15. Abdomen
Perbesaran :
Benjolan :
Bekas luka operasi :
Konsistensi :
Pembesaran liver :
Kandung kemih :
16. Pemeriksaan Kebidanan
a. Palpasi
Tinggi Fundus uteri :
Kontraksi :
Fetus
 Letak :
 Posisi :
 Presentasi :
 Penurunan Kepala :
 Pergerakan janin :
b. Auskultasi
Denyut jantung janin :
Frekuensi :
Punctum max :
c. Anogenital
Perineum :
Vulva Vagina :
Luka :
Varices :
 d. Pengeluaran pervagianam
Lendir campur darah :
 Warna :
 Jumlah :
Kelenjar bartholin:
Anus :
17. Pemeriksaan dalam
Atas indikasi :
Dinding vagina :
Portio :
Posisi portio :
Ketuban :
Pembukaan serviks :
Penurunan kepala :
Posisi :
D. Uji Diagnostik
Pemeriksaan laboratorium :
II. INTERPRETASI DATA
Diagnosa
 Ibu :
 Janin :
S : Ibu mengatakan hamil yang ke –
Ibu mengatakan
Ibu mengatakan
Ibu mengatakan umur : thn
Ibu mengatakan HPHT :
TP :
O : TFU :
TBBJ :
TD :
Nadi :
Respirasi :
Suhu badan :
His :
Intensitas :
Masalah :
Kebutuhan :

III. DIAGNOSA POTENSIAL

IV. TINDAKAN SEGERA
V. PERENCANAAN
VI. PELAKSANAAN
VII. EVALUASI
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.
DENGAN PERSALINAN
DI

I. PENGUMPULAN DATA
A. Identitas / Biodata
Nama Ibu : Nama ayah :
Umur : Umur :
Suku/Bngsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Perkawinan ke : perkawinan ke :
No telp : No telp :

B. DATA SUBYEKTIF
Anamnesa
Tanggal : Pukul :
1. Alasan Masuk :
2. Keluhan sejak kunjungan terakhir :
3. Tanda-tanda bersalin
 Kontraksi mulai terasa sejak :
 Frekuensi :
 Durasi :
 Intervval :
 Intensitas :
 Lokasi/Ketidaknyamanan :
4. Pengeluaran pervaginam
 Darah Lendir :
 Ketuban :
 Darah :
5. Masalah-Masalah khusus :
6. Riwayat kehamilan sekarang
 HPHT :
 TP :
 Siklus :
 ANC :
 Keluhan lain :
7. Riwayat Imunisasi
TT1 :
TT2 :
 8. Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu
Komplika
Bayi Nifas Ket
Tgl si
Tmp Pen
N Lahir Usia Jenis PB
t olon Kea Kea La
O /Umu Pers Pers /
Pers Ibu Bayi g daa daa kt
r BB
n n asi
/JK

1
.

9. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir :

10. Makan dan minum terakhir :
Jenis makanan :
11. BAB terakhir :
Warna :
Konsistensi :
12. BAK :
Bau :
Jumlah :
13. Tidur
Tidur siang :
Tidur Malam
14. Psikologis :
15. Keluhan Lain :

C. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
2. Keadaan umum :
3. Keadaan Emosianal :
4. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah :
 Denyut Nadi :
 Pernafasan :
 Suhu Tubuh :
5. Tinggi badan :
Berat badan :
6. Muka
Kelopak mata :
Konjungtiva :
Sklera :
7. Mulut dan gigi :
8. Kelenjar getah bening :
9. Kelenjar tyroid :
10. Dada :
11. Payudara
Pembesaran :
Puting susu :
Bentuk :
Benjolan :
Pengeluaran ASI :
Rasa nyeri :
12. Punggung dan pinggang :
13. Posisi tulang belakang :
14. Pinggang :
15. Ekstremitas atas dan bawah
Oedema :
Kekuatan otot dan sendi :
Kemerahan :
Varises :
Refleks :
16. Abdomen
Perbesaran :
Benjolan :
Bekas luka operasi :
Konsistensi :
Pembesaran liver :
Kandung kemih :
17. Pemeriksaan Kebidanan
e. Palpasi
Tinggi Fundus uteri :
Kontraksi :
Fetus
 Letak :
 Posisi :
 Presentasi :
 Penurunan Kepala :
 Pergerakan janin :
f. Auskultasi
Denyut jantung janin :
Frekuensi :
Punctum max :
g. Anogenital
Perineum :
Vulva Vagina :
 Luka :
Varices :

h. Pengeluaran pervagianam
Lendir campur darah :
 Warna :
 Jumlah :
Kelenjar bartholin:
Anus :
18. Pemeriksaan dalam
Atas indikasi :
Dinding vagina :
Portio :
Posisi portio :
Ketuban :
Pembukaan serviks :
Penurunan kepala :
Posisi :
D. Uji Diagnostik
Pemeriksaan laboratorium :
II. ASESSMENT
Diagnosa
 Ibu :
 Janin :
S : Ibu mengatakan hamil yang ke –
Ibu mengatakan
Ibu mengatakan
Ibu mengatakan umur : thn
Ibu mengatakan HPHT :
TP :
O : TFU :
TBBJ :
TD :
Nadi :
Respirasi :
Suhu badan :
His :
Intensitas :
Masalah :
Kebutuhan :

III. PELAKSANAAN
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NY…. P.A. DI …..
NO. REGISTER : …..
MASUK RSUD. TGL, JAM : …., JAM ….
DI RAWAT DI RUANG : ….

I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS / BIODATA
Nama : Ny. … Nama Suami : Tn. …
Umur : … tahun Umur : … Tahun
Suku / Kebangsaan : …./…. Suku / Kebangsaan: …./….
Agama : …. Agama : ….
Pendidikan : …. Pendidikan : ….
Pekerjaan : …. Pekerjaan : ….
Alamat :…. Alamat : ….
No. Telp :- No. Telp :-
B. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)
Pada tanggal …..
 Alasan kunjungan ini : ….
 Riwayat perkawinan : ….
Perkawinan : ….
Status perkawinan : ….
Menikah umur
- Ibu : … tahun
- Ayah :…. tahun
Lamanya : …. tahun
Jumlah anak :….
 Riwayat menstruasi
Menarce : …. tahun
Siklus : …. hari
Lamanya : …. hari
Teratur/tidak : ….
Disminorhoe : ….
Banyaknya : ….
HPHT : ….
HPL : ….
 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu: P.A.
PERSALINAN NIFAS
HA KOMPL JENI
TGL BB
MI UMUR JENIS IKASI S
. PENO LA LAK KOMP
L KEHA PERSA IB BA KEL
LAH LONG HI TASI LIKASI
KE MILAN LINAN U YI AMI
IR R
N
  Riwayat kontrasepsi
Jenis Mulai memakai Berhenti/ganti cara
no kontrase tangga ole tempa keluha tangga ole Alas
tempat
psi l h t n l h an

 Riwayat kesehatan
a. Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita : ….
b. Penyakit yang pernah/sedang diserita keluarga : ….
 Riwayat kehamilan dan persalinan terakhir
A. IBU
1. Jenis persalinan : ….
2. Melahirkan anak : ….
3. Komplikasi dan kelainan dalam persalinan : ….
4. Plasenta + selaput ketuban : ….
5. Perineum : ….
6. Perdarahan Total : ….
7. Tindakan lain : ….
B. Bayi
1. Lahir : …..
2. Berat badan : …. gram , PB :…. cm, Apgar Score :….
3. Jenis kelamin : ….
4. Cacat bawaan : ….
5. Masa gestasi : …. mgg
6. Komplikasi : ….
 Keadaan postpartum sekarang
a. Keadaan Umum : ….
b. Kesadaran : ….
c. Keadaan emosional : ….
d. Ambulasi : ….
e. Keluhan : ….
f. Nafsu makan : ….
g. Eliminasi : BAK : … sehari, Warna : ….
BAK : …. sehari, Konsistensi :
….
h. Ketidak nyamanan / Rasa nyeri : ….
i. Pengalaman menyusui : ….
 Pemeriksaan fisik
a. Tanda – tanda vital : TD :…. mmhg, N: ….x/m
SB : ….0c, R: …. x/m
b. Mata : Konjungtiva : ….
Sklera : ….
c. Mulut da tenggorokan : ….
d. Payudara : Pengeluaran ASI : ….
 Bentuk : ….
Putting susus : ….
e. Uterus : TFU : ….

Kontraksi uterus : ….
Konsistensi : ….
f. Peneluaran lochia : Lochia : ….
Warna : ….
Jumlah :
….x ganti
pembalut
Konsistensi : ….
Bau : ….
g. Perineum : …..
h. Kandung kemih : …..
i. Ektremitas : Oedema : …..
Refleks kiri/kanan : ….
 Pemeriksaan Laboratorium : …..
II. INTERPRETASI DATA

Diagnosa : ….
Dasar S : ….
Dasar O : Tanda – tanda vital : TD :…. mmhg,
N: ….x/m
SB : ….0c

R: …. x/m
TFU ……
Masalah :….
Kebutuhan : ….

III. DIAGNOSA POTENSIAL

IV. TINDAKAN SEGERA
V. PERENCANAAN
VI. PELAKSANAAN
Tanggal …. Pukul : …..
VII. EVALUASI
Tanggal …. pukul ….
 DOKUMENTASI SOAP

A. IDENTITAS / BIODATA
Nama : Ny. …. Nama Suami : Tn. ….
Umur : …. tahun Umur : …. Tahun
Suku / Kebangsaan : …./…. Suku / Kebangsaan: …./….
Agama : …. Agama : ….
Pendidikan : …. Pendidikan : ….
Pekerjaan : …. Pekerjaan : ….
Alamat :…. Alamat : ….
No. Telp :- No. Telp :-

Tanggal …. Pukul: ….

B. (DATA SUBYEKTIF)
Pada tanggal …..
 Alasan kunjungan ini : ….
 Riwayat perkawinan : ….
Perkawinan : ….
Status perkawinan : ….
Menikah umur
- Ibu : … tahun
- Ayah :…. tahun
Lamanya : …. tahun
Jumlah anak :….
 Riwayat menstruasi
Menarce : …. tahun
Siklus : …. hari
Lamanya : …. hari
Teratur/tidak : ….
Disminorhoe : ….
Banyaknya : ….
HPHT : ….
HPL : ….
 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu: P.A.
PERSALINAN NIFAS
HA KOMPL JENI
TGL BB
MI UMUR JENIS IKASI S
. PENO LA LAK KOMP
L KEHA PERSA IB BA KEL
LAH LONG HI TASI LIKASI
KE MILAN LINAN U YI AMI
IR R
N
  Riwayat kontrasepsi
Jenis Mulai memakai Berhenti/ganti cara
no kontrase tangga ole tempa keluha tangga ole Alas
tempat
psi l h t n l h an

 Riwayat kesehatan
1. Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita : ….
2. Penyakit yang pernah/sedang diserita keluarga : ….
 Riwayat kehamilan dan persalinan terakhir
1. Ibu
a. Jenis persalinan : ….
b. Melahirkan anak : ….
c. Komplikasi dan kelainan dalam persalinan : ….
d. Plasenta + selaput ketuban : ….
e. Perineum : ….
f. Perdarahan Total : ….
g. Tindakan lain : ….
2. Bayi
a. Lahir : …..
b. Berat badan : …. gram , PB :…. cm, Apgar Score :….
c. Jenis kelamin : ….
d. Cacat bawaan : ….
e. Masa gestasi : …. mgg
f. Komplikasi : ….
 Keadaan postpartum sekarang
a. Keadaan Umum : ….
b. Kesadaran : ….
c. Keadaan emosional : ….
d. Ambulasi : ….
e. Keluhan : ….
f. Nafsu makan : ….
g. Eliminasi : BAK : … sehari, Warna : ….
BAK : …. sehari,
Konsistensi : ….
h. Ketidak nyamanan / Rasa nyeri : ….
i. Pengalaman menyusui : ….
 Pemeriksaan fisik
a. Tanda – tanda vital : TD :…. mmhg, N: ….x/m
SB : ….0c, R: …. x/m
b. Mata : Konjungtiva : ….
Sklera : ….
c. Mulut da tenggorokan : ….
 d. Payudara : Pengeluaran ASI : ….
Bentuk : ….
Putting susus : ….
e. Uterus : TFU : ….

Kontraksi uterus : ….
Konsistensi : ….
f. Peneluaran lochia : Lochia : ….
Warna : ….

Jumlah : ….x ganti pembalut

Konsistensi : ….
Bau : ….
g. Perineum : …..
h. Kandung kemih : …..
i. Ektremitas : Oedema : …..
Refleks kiri/kanan : ….
 Pemeriksaan Laboratorium : …..

Assesment
Diagnosa : ….
Dasar S : ….
Dasar O : Tanda – tanda vital : TD :…. mmhg,
N: ….x/m SB : ….0c R: ….x/m
TFU ….
Masalah : ….
Kebutuhan : ….

PLANNING
Tanggal …. pukul : …
 ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI ...............
DENGAN .........................................................................
DI RSUD PROF. DR. H. ALOEI SABOE
KOTA GORONTALO
NO. REGISTER :
MASUK RS TANGGAL, JAM :
DI RUANG :

1. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS
Nama Bayi :
Umur Bayi :
Tgl / Jam / Lahir :
Jenis Kelamin :
No. Status Reg. :
Berat Badan :
Panjang Badan :

Nama Ibu : Nama Ayah :

Umur : Umur :
Suku/Kebangsaan : Suku/Kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat Rumah : Alamat Rumah :

B. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)

Pada Tanggal : Pukul :
1. Riwayat Penyakit Kehamilan
 Pendarahan :
 Hipertensi :
 Pre eklampsia :
 Eklampsia :
 Penyakit Kelamin :
 Lain-lain :

2. Kebiaasaan Waktu Hamil :

 Makanan :
 Obat-obatan / Jamu :
 Merokok :
 Lain-lain :
 3. Riwayat Persalinan Sekarang :
 Jenis Persalinan :
 Ditolong Oleh :
 Lama Persalinan
Kala I :
Kala II :
Lamanya :
 Ketuban Pecah :
Warna :
 Komplikasi Persalinan
Ibu :
Bayi :
Keadaan Bayi Baru Lahir
Nilai Apgar :

C. RESUSITASI
Pengisapan Lendir :
Ambu :
Massage Jantung :
Intubasi Endutraheal :
Oksigen :
Terapi :
Keterangan :

D. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)

 Keadaan Umum :
 Suhu :
 Pernafasan :
 BB :
 Berat badan lahir :
 Berat Badan Sekarang :

Pemeriksaan Fisik Secara Sistematis

 Kepala :
 Ubun-ubun :
 Mata :
 Telinga :
 Mulut :
 Leher :
 Dada :
 Tali Pusat :
 Punggung :
  Ekstremitas :
 Kulit :
 Genitalia :
 Anus :

Refleks
Refleks Moro :
Refleks Rooting :
Rfleks Walking :
Refleks Sucking :

Antropometri
Lingkar Kepala :
Lingkar Dada :
Lingkar Lengan Atas :

Eliminasi
Miksi :
Meconeum :

II. INTERPRESTASI DATA

Diagnosa :
Dasar :
- DS :
- DO :
Masalah :
Kebutuhan :

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI
V. MERENCANAKAN ASUHAN YANG MENYELURUH
VI. PELAKSANAAN/IMPLEMENTASI
Tanggal pukul Wita
1.
Catatan: dalam implementasi disesuaikan dengan planning.
VII. EVALUASI
Tanggal pukul WiTA

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI ...............

 DENGAN .........................................................................
DI RSUD PROF. DR. H. ALOEI SABOE
KOTA GORONTALO

NO. REGISTER :
MASUK RS TANGGAL, JAM :
DI RUANG :

Bayi Ny.C, jenis kelamin, tanggal dan waktu lahir.

Biodata Ibu Suami
Nama Ibu : Nama Ayah :
Umur : Umur :
Suku/Kebangsaan : Suku/Kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat Rumah : Alamat Rumah :

DATA SUBJEKTIF
1. Riwayat Antenatal
Ibu mengatakan

2. Riwayat Intranatal
Lahir tanggal jam
Jenis persalinan :
Penolong :
Lama persalinan : Kala I : jam menit
Kala II : menit

3. Keadaan bayi baru lahir

BB/PB lahir : gram/ cm.
Nilai APGAR : menit/ menit/ menit : / / .
Caput cuccedaneum :
Cepal haematom :
Cacat bawaan :
Resusitasi : Rangsangan :
Penghisapan lender :
Ambu bag :
Massase jantung :
Intubasi Endotrakheal :
O2 :

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum :
b. Vital Sign : Tekanan darah : mmHg
Nadi : kali per menit
Pernafasan : kali per menit
Suhu : ⁰C
c. BB/PB : gram/ cm
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala :
b. Telinga :
c. Mata :
d. Hidung dan mulut :
e. Leher :
f. Dada :
g. Bahu, lengan & tangan:
h. Sistem syaraf : Reflek moro (+).
i. Perut :
j. Kelamin :
k. Tungkai dan kaki :
l. Punggung :
m. Anus :
n. Kulit :
Antropometri
Lingkar Kepala : Circumferensia Subbocipito Bregmatika;
cm
Circumferensia Frontoccipito; cm
Circumferensia Mentoccipitalis; cm
Lingkar Dada : cm
Lingkar Lengan Atas : cm
o. Eliminasi
Miksi :
Defekasi :
ASSESMENT
Diagnosa :
Dasar : Bayi lahir pada tanggal
- DS :
- DO :
Masalah :
Kebutuhan :

PLANNING : Tanggal pukul Wita

CATATAN PERKEMBANGAN, Tanggal jam WITA
DATA SUBJEKTIF
 1. .
2.
DATA OBJEKTIF

BAYI DAN BALITA

No. Register :
Datang kePuskesmas Tanggal :
I. PENGUMPULAN DATA
A. Identitas/ Biodata
Nama Anak :
Jenis Kelamin :
Tgl Lahir :

Nama Ibu : Nama Ayah :

Umur : …Tahun Umur : … Tahun
Suku/ Bangsa : Suku/ Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

B. Anamnesa
Pada Tanggal : Pukul : … WITA
1. Alasan kunjungan (anak/orang tua) :
2. Riwayat penyakit sekarang :
3. Riwayat penyakit keluarga :
4. Respon keluarga :
5. Riwayat kesehatan yang lalu :
a. Riwayat prenatal dan perinatal
Masa kehamilan : minggu
Lahir tanggal jam :
Jenis persalinan :
Penolong :
Lama persalinan : Kala I jam menit
Kala II jam menit
Komplikasi
1) Ibu : Hipertensi/hipotensi, partus lama,penggunaan
obat,infeksi/suhu badan naik,KPD,perdarahan
2) Janin : Prematur/postmatur,malposisi/malpresentasi,gawat
janin,ketuban campur mekonium,prolapstali pusat
Keaadaan bayi baru lahir
BB/PB lahir :
Nilai Apgar : 1 menit/5 menit/10 menit:…./…./…
b. Riwayat pemberian nutrisi
ASI Ekslusif ya/tidak. Lama pemberian ASI….Bulan/tahun
PASI sejak Umur ………bulan/tahun, jenis………………………..
Makanan tambahan sejak umur…..bulan/tahun,jenis……
c. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari :
 makan :
Jenis makanan :
Minum :
Jenis minuman :
Istirahat :
Eliminasi :
6. Status Kesehatan Terakhir
a. Riwayat Alergi
Jenis Makanan :
Debu :
Obat :
b. Imunisasi Dasar :
BERVITAMIN A SESUAI JADWAL
UNTUK MENINGKATKAN
KESEHATAN MATA DAN
PERTUMBUHAN ANAK
Catatan pemberian Vitamin A
Umur/bln Dosis Tgl. Diberikan
6 – 11 1 kapsul biru di
bulan februari atau
agustus
12 – 23 1 kapsul merah
24 – 35 setiap bln februari
36 – 47 dan bln agustus
48 – 59

PENCATATAN PEMBERIAN IMUNISASI DASAR LENGKAP

 Tanggal lahir: Nama Anak: Nama Orangtua
Anak :
Umur (Bulan) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
**12+

Vaksin Tanggal Pemberian Imunisasi

HB 0 (0-7
hari)
BCg
*Polio 1
*DPT/HB 1
*Polio 2
*DPT/HB 2
*Polio 3
*DPT/HB 3
*Polio 4
Campak

c. Riwayat Penyakit

CATATAN PERKEMBANGAN DAN MASALAH PERKEMBANGAN

Tanggal Penyakit.masalah Tidakan/Rujuk/Umpan Keterangan ( nama
Balik pemeriksa, tempat
pelayanan, paraf)

d. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

C. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum :
b. Keadaan emosional :
c. Tingkat kesadaran :
2. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda – tanda vital
- Denyut nadi : … x/ menit
- Respirasi : … x/ menit
- Suhu badan : …0 c
b. Status Gizi
- TB :…. Cm
 - BB :….Kg
- LK :….cm
- LLA :….cm
c. Kepala
- Rambut :
- Wajah :
- Mata :
- Telinga :
- Hidung :
- Mulut :
- Faring dan Laring :
d. Leher
e. Dada
- Bentuk dan Besar :
- Payudara :
- Paru :
- Jantung :
f. Abdomen
- Ukuran dan Bentuk :
- Auskultasi :
- Perkusi :
- Palpasi :
g. Anus dan Rektum
h. Genetalia
i. Ekstremitas
j. Neurologis
k. Pemeriksaan penunjang
II. INTERPRETASI DATA
 Diagnosa :
 Data Dasar :
 Masalah :
 Kebutuhan :
III. DIAGNOSA POTENSIAL
IV. TINDAKAN SEGERA
V. PERENCANAAN
VI. PELAKSANAAN
VII. EVALUASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA BALITA …………. DENGAN

 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN NORMAL
DI ………………………………..

No. Register :
Datang kePuskesmas Tanggal :
PENGUMPULAN DATA
Identitas/ Biodata
Nama Anak :
Jenis kelamin :
Tgl lahir :

Nama Ibu : Nama Ayah :

Umur : Umur :
Suku/ Bangsa : Suku/ Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Pada Tanggal : Pukul : WITA

DATA SUBJEKTIF
Pada Tanggal : Pukul : … WITA
Alasan kunjungan (anak/orang tua) :
1. Riwayat penyakit sekarang :
2. Riwayat penyakit keluarga :
3. Respon keluarga :
4. Riwayat kesehatan yang lalu :
5. Riwayat prenatal dan perinatal
Masa kehamilan : minggu
Lahir tanggal jam :
Jenis persalinan :
Penolong : Lama persalinan : Kala I jam menit
Kala IIjam menit
Komplikasi
a. Ibu : Hipertensi/hipotensi, partus lama,penggunaan obat,infeksi/suhu
badan naik,KPD,perdarahan
b. Janin : Prematur/postmatur,malposisi/malpresentasi,gawat
janin,ketuban campur mekonium,prolapstali pusat
c. Keaadaan bayi baru lahir
d. BB/PB lahir :
e. Nilai Apgar : 1 menit/5 menit/10 menit:…./…./…

6. Riwayat pemberian nutrisi

 ASI Ekslusif ya/tidak. Lama pemberian ASI….Bulan/tahun
PASI sejak Umur ………bulan/tahun, jenis………………………..
Makanan tambahan sejak umur…..bulan/tahun,jenis……
7. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari :
makan :
Jenis makanan :
Minum :
Jenis minuman :
Istirahat :
Eliminasi :
8. Status Kesehatan Terakhir
a. Riwayat Alergi
Jenis Makanan :
Debu :
Obat :
b. Imunisasi Dasar :
BERVITAMIN A SESUAI JADWAL
UNTUK MENINGKATKAN
KESEHATAN MATA DAN
PERTUMBUHAN ANAK
Catatan pemberian Vitamin A
Umur/bln Dosis Tgl. Diberikan
6 – 11 1 kapsul biru di
bulan februari atau
agustus
12 – 23 1 kapsul merah
24 – 35 setiap bln februari
36 – 47 dan bln agustus
48 – 59

PENCATATAN PEMBERIAN IMUNISASI DASAR LENGKAP

 Tanggal lahir: Nama Anak: Nama Orangtua
Anak :
Umur (Bulan) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
**12+

Vaksin Tanggal Pemberian Imunisasi

HB 0 (0-7
hari)
BCg
*Polio 1
*DPT/HB 1
*Polio 2
*DPT/HB 2
*Polio 3
*DPT/HB 3
*Polio 4
Campak

9. Riwayat Penyakit

CATATAN PERKEMBANGAN DAN MASALAH PERKEMBANGAN

Tanggal Penyakit.masalah Tidakan/Rujuk/Umpan Keterangan ( nama
Balik pemeriksa, tempat
pelayanan, paraf)

10. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum :
b. Keadaan emosional :
c. Tingkat kesadaran :
2. Tanda – tanda vital
a. Tekanan darah :
b. Denyut nadi : x/ menit
c. Respirasi : x/ menit
d. Suhu badan : 50 c
3. Status Gizi
 a. TB : cm
b. BB : Kg
c. LK : cm
d. LILA : cm
4. Kepala
a. Rambut :
b. Wajah :
c. Mata :
d. Telinga :
e. Hidung :
f. Mulut :
g. Faring :
h. Laring :
i. Leher :
j. Dada
a. Payudara :
b. Paru :
c. Jantung :
5. Abdomen
a. Ukuran dan Bentuk:
b. Auskultasi :
c. Perkusi :
6. Anus dan Rektum :
7. Genetalia :
8. Ekstremitas :
9. Neurologis :
10. Pemeriksaan penunjang :

ASSESMENT
 Diagnosa :.
Data Dasar : S
O: TB :
BB :
LK :
LLA :
 Masalah :
 Kebutuhan :
PLANNING