RESUME ANTENATAL NY H G2 P1 A1 USIA KEHAMILAN 32 minggu DENGAN Tn Y

DIRUANG Poli Klinik Kebidanan RSUD Cibabat KOTA…….

II. PENGKAJIAN

A. Identitas klien
Nama : NY. H
Umur : 26 tahun
Suhu kebangsaan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan : Administrasi
Alamatrumah : komplek perumahan polisi
No. RM :
Diagnosa Medis :

Penanggung Jawab
Nama suami : Tn. Y
Umur : 30 tahun
Suku kebangsaan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan : Polisi
Alamat rumah : komplek perumahan polisi

B. Status Kesehatan
1. Datang pada tanggal :
2. Alasan kunjungan ini : pertama untuk memeriksa kehamilannya secara rutin
setiap bulan ,ada keluhan nafsu makan berkurang
3. Keluhan- keluhan : klien mengatakan nafsu makan berkurang karena ulu hati
terasa penuh walau baru makan ½ porsi. Klien mengeluh tidur malam hari sering
terbangun karena merasa tak nyaman dan sering berkeringat
4. Riwayat kehamilan, persalinan

N TGL/Th Tempat Jenis Usia Penolo Penyulit Ana

O n persalin persalin kehamil ng persalin k
persalin an an an an
an
Tb/b Um Jenis
b ur kelam
in
5. Riwayat menstruasi :
 Haid pertama :umur….. tahun…..
 Siklus :
 Banyaknya :
 Disminorrhoe :
 Teratur/ tidak :
 Lamanya :
 Sifat darah :
 Keputihan :
6. Imunisasi TT
 Imunisasi TT I :tanggal….
 Imunisasi TT II :tanggal….
7. Kontrasepsi yang digunakan …….
8. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita : jantung, ginjal, asma/TBC,
hepatitis, DM, Hipertensi, epilepsy, dll
9. Riwayat penyakit keluarga : jantung, hipertensi, DM……
10. Riwayat social …….
11. Riwayat Kehamilan ini
 Kehamilan ini : direncanakan/ tidak
 Perasaan tentang kejamilan ini
 Status perkawinan : …..kawin,……kali
 Kawin I : umur…. Tahun…., anak….. orang
 Kawin II :
 HPHT :
 Kehamila yang ke :
 HPL :
 Trimester I:
 Trimester II :
 Trimester III :
 Pergerakan anak kapan :
 Berapa kali :
 Keluhan yang dirasakan (bila ada jelaskan)
 Rasa lelah :
 Mual dan muntah yang lama :
 Panas, menggigil :
 Sakit kepala berat/ terus- menerus :
 Penglihatan kabur :
  Rasa nyeri/ panas waktu BAK :
 Rasa gatal pada vulva, vagina dan sekitarnya :
 Pengeluaran cairan pervaginam :
 Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai, oedema :
C. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran umum
 Kesadaran :
 TD : 120/70 mmHg
 N : 88 x/mennit
 R : 18 x/menit
 Suhu : 36,8°C
2. Kepala
 Rambut :
 Muka :
 Mata :
 Telinga :
 Hidung :
 Mulut dan gig : karies/ tidak
3. Leher
 JVP :
 Kelenjar getah bening :
 Kelenjar tiroid :
4. Dada
 Jantung
 Paru
5. Payudara
 Bentuk : tegang
 Putting susu : warna lebih gelap
 Pengeluaran
 Rasa nyeri
 Benjolan
 Striae
 Lain- ain
6. Pemeriksaan abdomen
 Inspeksi
Membesar
Striae
 Bukas luka ada/ tidak
 Oedema ada/tidak
  Ascites ada/ tidak
 Kelainan lain
 Palpasi
TFU….CM
Leopold I
Leopold II
Leopold III
Leopold IV
 Taksiran BB anak (TBA)
 Auskultasi
 DJA : frekwensi teratur/ tidak
7. Punggung dan pinggang
 Posisi tulang belakang
 Pinggang nyeri
8. Ekstermitas atas dan bawah
 Ekstermitas atas
Kebersihan
Refleks bisep/trisep
Pergerakan
Kekuatan otot
Oedema
 Ekstermitas bawah
Oedema
Reflek patella
Reflek babinski
Pergerakan
Kekuatan otot
9. Genetalia
 Vulva/ vagina
Keadaan
Oedema
Pengeluaran pervaginam
Kelenjar bartolini
Pembengkakan
Rasa nyeri
 Perineum : ada luka/ tidak
 Kelainan lain
10. Anus : hemoroid ada/ tidak
11. Pola sehari- hari (ADL)
NO Pola sehari- hari Sebelum hamil Setelah hamil

A Pola Nutrisi
1. Makan
Frekuensi ½ porsi
Jenis Sayuran, buah-

Pantangan buahan, lauk

pauk protein
Keluhan
hewani dan
nabati

2. Minum Frekuensi
Jenis

Frekwensi

Keluhan
B Pola eliminasi
1. BAB
Frekuensi
Konsistensi
Warna

Keluhan

2. BAK
Frekuensi
Warna
keluhan
C Pola istirahat tidur

Malam Sering
terbangun
Siang
karena merasa
Keluhan
tak nyaman dan
sering
berkeringat

D Personal Hygiene

Mandi

Gosok gigi

keramas

perawatan
Payudara
perawatan
vulva
Cara keluhan
E Pola Aktivitas

Mandiri
Dibantu sebagian
Tergantung penuh
Keluhan
 F Pola seksual
Frekwensi
keluhan

12. Data psikis

13. Data pengetahuan
a. Tanda bahaya kehamilan
b. Pola hubungan seksual
c. Kebutuhan nutrisi
d. Senam hamil
e. Personal hygiene
14. Data penunjang
Hb, glukosa, protein urin
15. Terapi medic

IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

a) Analisa data