Laporan Kasus

“Stroke Infark”
Pembimbing :
dr. Hendry Gunawan Sp. S

Disusun oleh:
Annisa Nurfitriyani Kurnia Putri
114170005

Fakultas Kedokteran Universitas Swadaya Gunung Jati

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGY
RSUD Waled Kabupaten Cirebon
Identitas Pasien
Nama : Tn.MO
Umur : 54 tahun
Jenis kelamim : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Pabedilan
Pekerjaan : Swasta
Anamnesis
Keluhan Utama :
Lemah anggota gerak sebelah kiri
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Pasien datang ke IGD RSUD Waled dengan keluhan lemah pada anggota gerak sebelah kiri sejak
1 hari SMRS. Keluhan dirasakan mendadak ketika pasien bangun tidur. Keluhan disertai
kesemutan pada anggota gerak sebelah kiri. Lengan dan kaki pasien masih dapat diangkat
namun jatuh kembali. Disertai mual, muntah (-), bicara pelo, mulut merot ke arah kanan.
Nyeri kepala disangkal, kejang disangkal, penurunan kesadaran disangkal, pusing berputar
disangkal, telinga berdenging disangkal, BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu
◦ Riwayat stroke 6 tahun yang lalu
◦ Riwayat trauma disangkal
◦ Riwayat tekanan darah tinggi (+)
◦ Riwayat kolesterol disangkal
◦ Riwayat DM disangkal
◦ Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat Keluarga
◦ Riwayat keluhan serupa disangkal

Riwayat Pribadi dan Sosial

◦ Riwayat merokok (-)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran: Composmentis
Status Generalis :
Tekanan darah : 160/90 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 36,5
Pernafasan : 21 x/menit
Kepala
Mata : Sklera ikterik -/-, Konjungtiva anemis -/-,
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax
Inspeksi : Pernapasan simetris, tidak ada yang tertinggal, retraksi dinding dada (-/-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Batas jantung : batas atas: linea parasternalis sinistra ICS II, batas kanan: linea parasternalis dextra ICS V, batas
kiri: linea midclavicula sinistra ICS V
Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-) S1 = S2 reguler murni, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : bentuk perut datar, rata
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : edema (-)
Status Neurologis
Kesadaran : Compos mentis
GCS : 15 (Eye: 4, Verbal: 5, Motorik: 6)
Rangsang Meningeal
Kaku kuduk (+)
Lasegue Sign (+)
Kernig Sign (+)
Brudzinski I (-)
Brudzinski II (-)
Pemeriksaan Nervus Cranialis
Pemeriksaan Motorik :

5 3
5 3

Atrofi otot -/-

Tonus otot N/N
Pemeriksaan Sensoris :
- Sensasi nyeri tidak dilakukan
- Sensasi suhu tidak dilakukan
- Sensasi getar tidak dilakukan
- Arah gerak sendi tidak dilakukan
Resume

Pasien laki-laki usia 54 tahun datang ke IGD RSUD Waled dengan keluhan hemiparese sinistra sejak 1 hari yang lalu. Keluhan dirasa tiba-
tiba setelah pasien bangun tidur. Pasien mengeluhkan tidak bisa mengerakan tangan dan kaki sebelah kanan. Keluhan disertai rasa
kesemutan pada anggota gerak kiri, mulut merot dan bicara pelo. Pasien memiliki riwayat stroke 6 tahun yang lalu dan hipertensi. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran composmentis, tanda-tanda vital didapatkan tekanan darah 160/90mmHg. Pada pemeriksaan
neurologis didapat rangsang kaku kuduk (+), Lasegue (+), Kernig (+), motorik tangan (5/3) dan kaki (5/3), pada pemeriksaan reflek
fisiologis didapatkan hiperrefleks pada lengan dan kaki kiri, dan reflex Babinski (+).
Diagnosis Banding

Stroke infark aterotrombotik sistem karotis dextra dengan faktor resiko hipertensi
Stroke infark aterotrombotik sistem karotis dextra dengan faktor resiko usia
Stroke Perdarahan Subarakhnoid
Usulan pemeriksaan penunjang
a. Darah rutin
Hemoglobin : 15,2 g/dl
Hematokrit : 44%
Leukosit : 9.200/ul
Trombosit : 310.000/ul
Hitung jenis : 0/0/0/64/12/4%
b. GDS : 107 mg/dl
c. CT Scan kepala:
tidak dilakukan
d. EKG
Normal EKG
Diagnosis Kerja
Stroke infark aterotrombotik sistem karotis dextra dengan faktor usia hipertensi
Penatalaksanaan
Infus Nacl 0,9% 20 tpm
Clopidogrel 1x75 mg
Citicolin 2x500 mg
Amlodipin 1x10mg
Fisioterapi
Prognosis
Quo ad vitam : Dubia Ad Bonam
Quo ad fungsionam : Dubia Ad Malam
Quo ad sanationam : Dubia Ad Bonam
THANK YOU