Laporan Kasus

Profesi KMB 2019-

2020

AYU TRI
ANDAYANI
TELAUMBANUA

Kasus/Diagnosa
Medis:

Post laparatomi Eksplorasi

+ Appendiktomi

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten tlp/Fax.0254.232729
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
PRAKTIK PROFESI NERS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : An. El sarah L/P *
Dx Medis : Post laparatomi Eksplorasi + Appendiktomi
Usia : 17 tahun
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain .......................................................................(Sebutkan)
Agama : Islam Status: K/BK/D/J **
Alamat : Kp Ranca Lutung RT 001 RW 001 Keluruhan kecamatan
Kota lebak Provinsi banten
Penanggung Jawab Klien
Nama : Tn. Pasa L/P*
Usia : 39 tahun
Hubungan dengan Klien : OrangTua
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain Buruh (Sebutkan)
* Coret yang tidak tepat
** Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda, coret yang tidak tepat
*** Jika ada

PENGKAJIAN
Waktu Masuk Rumah Sakit
Tanggal 25 agustus 2019 Waktu Masuk RS 22.02 WIB
Masuk dari ruang : UGD/ Poliklinik / Rujukan RS lain/ Lain-lain

Saat Dikaji Tanggal: 27 agustus 2019

Kesadaran. Komposmentis TD.130/80 mm/Hg Nadi 90 x/menit RR 19x/menit. Suhu 37,80C

RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Nyeri di bagian perut.
2. Deskripsi Alasan masuk RS/ Riwayat Kesehatan Sekarang:
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri pada perut. dan sebelumnya pasien
meminum air kelapa namun tiba-tiba pasien merasakan nyeri pada daerah perut. Sebelum
di bawa ke RS pasien mencoba memanggil mantri ke rumah, namun setelah di periksa
mantri menyuruh pasien untuk segera dibawa ke RS. Saat di kaji skala nyeri pasien
berada di 6 pasca selesai operasi. nyeri seperti di tusuk-tusuk, dan menyebar sampe ke
uluh hati, mual (+), muntah (+), pusing. Pasien mengatakan suka mengonsumsi makanan
pedas seperti bakso, dan mie instan.

3. Deskripsi Riwayat Kesehatan Lalu

Pasien mengatakan 8 bulan yang lalu pernah di rawat di ruang manggis RSUD
Adjidharmo Rangkas Bitung dengan penyakit yang sama. Pasien punya riwayat penyakit
types dan lambung. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit turunan seperti tb, dm,
jantung, dan hipertensi.

4. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan keluarga pasien tidak memiliki penyakit keturunan seperti
tb, dm, jantung, dan hipertensi.

5. Genogram
 : Ayah Pasien

: Ibu Pasien

: Pasien

6. Riwayat Pengobatan Yang Pernah dan atau Masih dijalani:

Pasien mengatakan sering berobat ke puskesmas saat penyakit lambung nya kumat dan di
kasih obat ranitidine, dan omeprazole.

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK (REVIEW OF SYSTEM)

System pencernaan:

Kesadaran. Komposmentis TD 130/80mm/Hg , Nadi 90x/menit , RR 19x/menit. Suhu

37,80C
Pasien terlihat gelisah, pasien tampak meringis, mulut pasien terlihat kering karena puasa
pasca operasi, Tidak terdapat peningkatan JVP, Bentuk dada simetris, bentuk abdomen
simetris, terdapat nyeri tekan di abdomen kuadran kanan atas dan kiri bawah, skala nyeri 8,
tidak terpasang drainase, tidak terdapat distensi abdomen, terpasang kateter, crt <2

PENGKAJIAN ADL
Aktivitas ADL Sebelum Masuk RS Saat di RS
Makan Pasien sering makan Puasa pasca operasi
makanan pedas seperti bakso
dan mie instan. Keluhan: pasien mengeluh
mual dan muntah dan mulut
terasa pahit
Minum Pasien sering meminum Frekuensi: 2 gelas/ hari
minuman seperti teajus,
jasjus, dan minuman Pembatasan cairan:
berwarna lainnya yang di jual
di kantin sekolahan. Keluhan: mulut terasa pahit

Istirahat Jumlah jam istirahat/hr: 8 Jumlah jam istirahat/hr: 2

jam jam

Keluhan : tidak ada Keluhan : pasien mengeluh

nyeri pasca operasi
Aktivitas Aktivitas rutin: sekolah dan Aktivitas rutin: tidak sekolah
bermain bersama teman
teman nya Keluhan: ingin sekolah dan
bertemu teman temannya

Eliminasi urin Frekuensi: 5 kali sehari Frekuensi: 4 kali sehari

Jumlah :- Jumlah : 600cc
Warna : kuning jernih Warna : agak keruh
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada

Eliminasi fekal Frekuensi: 2 hari sekali Frekuensi: tidak BAB

kadang-kadang tidak Jumlah :-
menentu Konsistensi:-
Jumlah : sedang Warna :-
Konsistensi: padat Keluhan :-
Warna : kuning kecoklatan
Keluhan : kesulitas saat BAB
DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN
Pasien merasa optimis bahwa akan sembuh setelah menjalani operasi dan pengobatan dari
pihak kesehatan dan pasien ingin segera pulih agar bisa sekolah dan beraktifitas seperti biasa.

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi Hasil Lab
25-08- Leukosit 26500 4500-12500 Meningkat
2019 Eritrosit 4.96 3.80-5.20 Normal
Hematokrit 36.5 35.0-47.0 normal
Hemoglobin 12.80 11.70-15.50 Normal
Mcv 73.6 80.0-100.0 menurun
Mch 25.8 26.0-34.0 menurun
Mchc 35.1 32.0-36.0 Normal
Trombosit 438 154-386 Meningkat
basofil 0 0-1 Normal
eosinofis 0 1-5 menurun
batang 0 3-5 menurun
segmen 89 50-70 Meningkat
limfosit 5 25-40 menurun

INTERPRETASI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

- USG : tidak tampak lesi patologis intra abdomen
- Rontgen Thorax : Cor dan pulmo dalam batas normal

TERAPI DI RUMAH SAKIT

RL 500ml/8jam
Aminofluid 1500cc/24jam
Inj Ceftriaxon 1x2gr
Inj Metronidazol 3x500mg
Inj Ketorolac 3x30mg
Inj ranitidine 2x25mg
MONITORING BALANS CAIRAN
Intake :
- Minum : 600 cc / 24 jam

Output :
- Urine output : 600 cc / 24 jam

Balans : 500cc / 8 jam

PATOFLOW
Idiopatik makan tak teratur Kerja fisik yang keras

Massa keras feses

Obstruksi lumen

Suplay aliran darah menurun

Mukosa terkikis

 Perforasi Peradangan pada appendiks distensi abdomen

 Abses
 Peritonitis Nyeri
Menekan gaster

Appendiktomy pembatasan intake cairan peningk prod HCL

Insisi bedah mual, muntah

Resiko kurang volume

Terputusnya Resiko terjadi cairan
kontinuitas jaringan infeksi

Nyeri
ANALISA DATA
Pindahkan dari patoflow, satu analisa data berisi satu alur diagnosa
No Data Analisa Data & Patoflow Diagnosa Keperawatan
1 DS: Makan tidak teratur Nyeri akut berhubungan
Pasien mengeluh nyeri pada dengan post operasi
perut, mual dan muntah, serta Massa keras feses
pusing pasca post operasi.
DO: Obstruksi lumen
Kesadaran. Komposmentis
TD.130/80 mm/Hg Supplay aliran darah menurun
Nadi 90 x/menit mukosa terkikis
RR 19 x/menit.
Suhu 37,80C
Pasien terlihat gelisah, Peradangan padaapendiks
meringis, skala nyeri 6, perforasi

Appendiktomy

Insisi bedah

Terputusnya kontinuitas
jaringan

Nyeri Akut
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan post operasi

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Kriteria Hasil/Tujuan INTERVENSI AKTIVITAS

Keperawatan
Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Observasi
berhubungan dengan asuhan keperawatan nyeri 1. Identifikasi skala
post operasi di tandai selama 3x24 jam, maka nyeri
dengan : tingkat nyeri menurun 2. Identifikasi lokasi,
DS: dengan kriteria hasil : karakteristik,
Pasien mengeluh nyeri durasi, frekuensi,
Kriteria Hasil :
pada perut, mual dan kualitas, intensitas
 Keluhan nyeri
muntah, serta pusing nyeri
menurun
pasca post operasi. 3. Identifikasi factor
DO:  Meringis menurun yang memperberat
Kesadaran.  Gelisah menurun rasa nyeri
Komposmentis  Mual menurun 4. Kolaborasi
TD.130/80 mm/Hg  Muntah menurun pemberian
Nadi 90 x/menit  Pola tidur analgetik
RR 19 x/menit. membaik
0
Suhu 37,8 C
Pasien terlihat gelisah,
meringis, skala nyeri 6,
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
isi dengan aktivitas yang akan dilakukan pada hari kedua sesuai perencanaan yang sudah
dibuat sebelumnya. Implementasi dilakukan bisa berurutan sesuai diagnosis atau sesuai
urutan jam. Dokumentasi implementasi dilakukan setiap harinya.

Tanggal Jam Implementasi Respon Pasien Paraf

27-08-19 14.30 Mengkaji nyeri Pasien tampak meringis
memegangi perut skala nyeri 6

Monitoring tanda-tanda
17.00 Td : 130/80mmhg
vital pasien N : 90x/m
R : 19x/m
S : 37,8

18.30 Memberikan obat injeksi Pasien tampak tenang

Ketorolac 3x30mg
CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN (KOMPREHENSIF)

Tanggal Catatan Perkembangan Paraf

21-08- S:
2019
A : perawatan luka teratasi

P : intervensi dihentikan

I:
Observasi :
1. Identifikasi lokasi + karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
Terapeutik :
3. Cuci tangan
4. Pertahankan teknik steril saat melalukan perawatan luka
5. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
6. Bersihkan dengan cairan normal saline atau pembersih nontoksik,
sesuai kebutuhan
7. Pasang balutan sesuai jenis luka
8. Kolaborasi pemberikan antibiotik jika perlu.
 Nama : An. El Sarah

Jenis Kelamin : Perempuan

DISCHARGE PLANNING
Usia : 17 tahun

Ruang / Kamar : duku

Tanggal MRS : 25 agustus 2019 Tanggal KRS :

Diagnosis : Post laparatomi Eksplorasi + Diagnosis : Post laparatomi Eksplorasi +

Appendiktomi Appendiktomi

I. PengkajianKebutuhan Discharge Plannig

a. Pengetahuan (Sesuai dengan kode P)
 (P1) Konsep dasar penyakit
 (P2) ................
 (P3) .................
 (P4) perawtan luka pasca operasi
 (P5) .................
 (P6) .................

b. Skill / Keterampilan Di Rumah (Sesuai dengan kode S)

 (S1) ............................................
 (S2) …………………………….
 (S3) …………………………….
 (S4) …………………………….
 (S5) .............................................

c. RTL
 Rumah
 Puskesmas
 Klinik
 RSUD
 RS Swasta

II. Rencana Pelaksanaan b. Waktu / Tanggal / c. Pelaksana (Check List)

a. Kebutuhan (Sesuai Kode P) Hari Perawatan NamaPerawat
 P1  Hari Ke 3  (eri sunarya )
 P4  Hari Ke  (eri sunarya)
 ..................  Hari Ke .......  (...........................)
 ..................  Hari Ke……  (...........................)
 ..................  Hari Ke……  (...........................)
III. Dipulangkan dari RS dengan keadaan :
 Sembuh  Pulang paksa
 Meneruskan dengan obat jalan  Lari
 Pindah ke RS lain  Meninggal
 A. Kontrol
a. Waktu :
b. Tempat : RSUD dan bidan terdekat

B. Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatandan

lain-lain)
Perawatan luka pasca operasi di puskesmas/ bidan

C. Aturan Diet / Nutrisi

Makan makanan kaya kan nutrisi dan hindari makanan seperti mie instan dan minuman
bersoda
D. Obat-obat yang masih di minum dan jumlahnya :

E. Aktivitas dan Istirahat

Aktivitas ringan

Yang dibawa pulang (Hasil Lab, Foto, ECG, Obat, dan lain-lainnya)

Hasil LAB, USG dan Obat

Lain-lain :

Rangkasbitung, Agustus 2019

Pasien / Keluarga Perawat

( An. S ) ( Ayu Tri Andayani )