ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

P DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

HALUSINASI DI RUANG LARASATI DI RSJD SURAKARTA

NAMA MAHASISWA :
1. Anita Dwi Febriana (19650123)
2. Cornellia Kusuma M (19650126)
3. Aprillia Trisnawati (19650102)
4. Aris Nugraheni (19650098)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2019/2020

1
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.P DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
HALUSINASI DI RUANG LARASATI DI RSJD SURAKARTA

Ruang Rawat : LARASATI

Tanggal dirawat : 02 Januari 2020
No RM : 051884

A. Identitas Klien
Nama : Ny. P
Jenis Kelamin :P
Umur : 45 th
Alamat : Wonogiri
Pekerjaan : Tani
Informan : Pasien
Tgl Pengkajian : 06 Januari 2020
Dx Medis : f.20
B. Alasan Masuk
Pasien dibawa ke RSJD Surakarta oleh anaknya karena dirumah sering mendengar
bisikan-bisikan dengan isi akan dijadikan tumbal, frekuensi terus menerus dengan waktu
setiap saat.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Saat pengkajian pasien masih mendengar bisikan-bisikan dijadikan tumbal namun
saat tidur malam saja.
D. Faktor Presipitasi
Pasien ketika dirumah mendengar suara bisikan tidak melakukan menghardik dan tidak
rutin minum obat
E. Faktor Predisposisi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat kejang, trauma kepala, namun dari keluarga
ada yang mengalami gangguan jiwa. Pasien juga cenderung menutup diri jarang
bersosialisasi dengan lingkungan.
F. Riwayat Kesehatan Sebelumnya
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Pasien pernah mengalami gangguan jiwa sejak tahun 2012
2
 2. Pengobatan sebelumnya
Pasien sebelumnya sudah berobat 11 kali keluar masuk kalau di RSJD tidak mengalami
halusinasi karena rutin minum obat, jika dirumah terus mendengar suara karena tidak
rutin minum obat.
G. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Apakah nggota keluarga ada yang ganguan jiwa?
Ada, kakak kandung pasien pernah mengalami gangguan jiwa
2. Genogram :

H. Penilaian terhadap stresor

1. Kognitif : Pasien mengetahui halusinasi yang dialaminya, tidak mengalami
kekacauan alur fikir
2. Fisiologis : Pasien tidak mengalami gangguan tidur dan makan
3. Afektif : Pasien mampu bicara, pasien menjawab dengan jelas dan mudah
dipahami, pasien tidak bipolar.
4. Perilaku : Pasien tidak berperilaku aneh seperti; tidak tertawa sendiri, tidak
berbicara sendiri dan tidak gelisah
5. Sosial : Pasien ada interaksi dan mampu berkomunikasi dengan lingkungan
sekitar, dan mau berkomunikasi dengan pasien lain

I. Sumber Koping
1. Kemampuan personal : Pasien mengatakan tidak ada masalah di rs tetapi ketika pulang
pasien mendengar suara bisikan terus menerus
2. Aset/material : Pasien mengatakan semua kebutuhan tercukupi oleh anaknya
karena pasien tidak ada tabungan.
3. Sumber dukungan : Pasien mengatakan anak-anak dan keluarga memberikan
dukungan untuk kesembuhan pasien
4. Keyakinan positif : Pasien yakin akan segera sembuh dengan keadaan yang
dialaminya saat ini
J. Mekanisme Koping

3
 Jenis mekanisme koping : Konvensi, jika ada masalah pasien bercerita kepada anak-
anaknya dan keluarga terdekat lainnya
K. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Baik
2. Tingkat Kesadaran : Composmentis
3. Tanda Vital : TD : 120/70 mmHg N : 82 X/mt
S : 36,4 C RR : 19 X/mt
4. Ukur : BB : 58 KG TB : 157 CM
5. Keluhan Fisik : Tidak ada keluhan fisik
6. Pemeriksaan Fisik :
Rambut bersih, gigi bersih, kuku pendek, kulit sawo matang, keadaan fisik rapi.
7. Riwayat Pengobatan Fisik : tidak ada
L. Psikososial
1. Konsep Diri
a. Gambaran diri : Pasien mengatakan tidak ada masalah terhadap bentuk dan fungsi
tubuhnya
b. Identitas : Pasien mengatakan berjenis kelamin perempuan, pasien seorang ibu
rumah tangga dengan 3 orang anak, pasien merasa malu karena
tidak bekerja lagi
c. Peran : Pasien mengatakan sebagai ibu rumah tangga
d. Ideal diri : Pasien mengatakan setelah sembuh total ingin bekerja dan
menyekolahkan anak-anaknya
e. Harga Diri : Pasien merasa malu karena sering keluar masuk rumah sakit

J. Hubungan sosial
a. Di rumah : Pasien membaur dengar keluarga dan menceritakan masalah
dengan
keluarga
b. Di rumah sakit : Pasien mampu berinteraksi dengan pasien lain dan
paisen mampu
berkomunikasi dengan perawat
c. Di Masyarakat : Pasien hanya dirumah saja.
K. Spiri tual

4
 a. Nilai dan keyakinan : Pasien yakin
selalu dimudahkan apa yang dijalani saat ini,
pasien selalu berdoa untuk kesembuhannya
b. Kegiatan ibadah : Pasien
sholat 5 waktu

L. Status Mental
1. Penampilan : Penampilan pasien rapi, rambut
bersih, pasien gosok
gigi 2x sehari, kuku pendek, pakaian pasien ganti 2x
sehari, tidak bau badan, pasien mandi 3x/hari,
2. Pembicaraan : cara berbicara pasien biasa,
mudan dipahami dan jelas
3. Aktivitas motoric : Pasien mampu berhitung
dan membaca
4. Alam perasaan : pasien merasa sedih karena jauh
dari keluarga dan
keluarganya jarang menjenguk
5. Afek : Appropiate (tepat), saat di wawancara
pasien
menjawab dengan tepat tidak berbelit-belit
6. Interaksi selama wawancara : kontak mata tidak mudah beralih,
tidak mudah emosi,
dan mudah dipahami
7. Persepsi
Halusinasi / Ilusi :
Jenis halusinasi : Pendengaran
Isi halusinasi : pasien mendengar bisikan akan dijadikan tumbal
Waktu muncul halusinasi : Ketika akan tidur malam hari
Frekuensi halusinasi : 1x
Stressor pencetus : saat sepi
Respon halusinasi muncul : takut
Tindakan yang dilakukan : pasien tidak melakukan menghardik
Keberhasilan :-
5
 8. Proses pikir
a. Isi Pikir : Pasien bercerita tidak berbelit-belit, mampu
menjawab setiap pertanyaan dan mudah dipahami
b. Waham : Pasien tidak terjadi waham
c. Tingkat kesadaran : Pasien sadar dan mengerti jika sedang di RSJD
Surakarta
d. Memori : Pasien mudah mengingat nama yang mengajak
berkenalan
e. Tingkat konsentrasi berhitung : Pasien bisa berhitung dan konsentrasi
f. Kemampuan Penilaian : Pasien memilih antara makan dan ibadah, pasien
memilih beribadah dahulu baru makan
g. Daya tilik diri : Pasien mengetahui jika sedang di RSJD dia sadar
jika sakit jiwa namun pasien merasa tenang di RSJD
daripada dirumah
M. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan : makan 3x/hari dengan bantuan minimal
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

2. BAB/BAK : BAB : 1x/hari, BAK : 7-8x/hari

Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

3. Mandi : mandi 3x/hari, keramas 3x/minggu, gosok gigi 2x/hari, mandi

menggunakan sabun
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

4. Berpakaian/ berhias : ganti pakaian 2x/hari, pasien suka berdandan memakai bedak
dan lipstik
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

5. Istirahat tidur :

Tidur siang :lama 1 jam, jam 13.00 s/d 14.00

Tidur malam :lama 7 jam 20.30 s/d 04.30

6
 Aktifitas sebelum : nonton tv dan sholat isya / sesudah tidur : merapikan
tempat tidur dan sholat subuh

6. Penggunaan obat : pasien mau minum obat secara mandiri

Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak

Perawatan Lanjutan

Sistem Pendukung

8. Aktifitas diluar rumah

Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapian rumah

Mencuci Pakaian

9. Aktifitas di luar rumah

Belanja

Transportasi

Lain-lain

N. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum Alkohol
7
 Mampu menyelesaikan masalah Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya
Jelaskan : Pasien terkadang jika mempunyai masalah bercerita dengan orang terdekatnya

O. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok ,uraikan : Pasien tidak ada masalah
Masalah berhubungan dengan lingkungan,uraikan : Pasien tidak ada masalah
dengan lingkungan sekitar
Masalah dengan pendidikan ,uraikan : Pasien tidak ada masalah
pendidikan
Masalah dengan pekerjaan, uraikan : Pasien tidak pernah di PHK
Masalah dengan perumahan, uraikan : Pasien tinggal bersama anak
dan keluarganya
Masalah dengan ekonomi, uraikan : Pasien yang memenuhi
kebutuhannya adalah anaknya
Masalah dengan pelayanan kesehatan,uraikan : Pasien tidak ada masalah
dengan pelayanan kesehatan
Masalah lainnya, uraikan :-

P. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

Lainnya: Pasien ketika dirumah tidak mau melakukan menghardik dan minum obat
Q. ASPEK MEDIK
1. Diagnosa Medik : F.20
2. Terapi Medik : - Haloperidol : 3 x 5 mg
- Trihexypenidyl : 3 x 5 mg
- Clozapine : 1 x 50 mg
8
 ANALISA DATA
No Tgl/Jam Data Masalah
.
1 06/1/20 Ds : Pasien mengatakan bahwa ketika dirumah Halusinasi
09.00 mendengarkan bisikan-bisikan dengan isi
akan dijadikan tumbal, frekuensi terus
menerus dengan waktu setiap saat.
Do : Kklien mengikuti aktivitas yang dilakukan, saat
di ajak berbicara pasien berbelit-belit,pasien
berpenampilan rapi, pasien tampak bingung.

Ds: Pasien mengatakan bahwa ia merasa malu, Harga Diri Rendah

bersalah karena tidak bekerja dan harus
menyekolahkan anaknya
Do : Pasien tampak sedih , pasien tampak murung,
pasien tampak tak bersemangat.

POHON MASALAH

Resiko perilaku kekerasan

9
Halusinasi pendengaran : core problem

Isolasi sosial : menarik diri

Gangguan konsep diri : harga diri rendah

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. halusinasi pendengaran
2. harga diri rendah

10
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny P DX Medis : F.20.0

No RM : 051884 Ruangan : Larasati
Tgl/Ja No.Dx Tujuan/Kriteria hasil Intervensi
m
Halusinasi TUM : SP 1 :
Klien dapat mengontrol halusinasi yng di hadapinya 1. identifikasi jenis halusinasi.
TUK : 2. identifikasi isi, waktu, frekuensi, situasi yang
1. klien dapat membina hubungan saling percaya menimbulkan
2. klien dapat mengenal halusinasinya 3. identifikasi respon terhadap halusinasi.
3. klien dapat mengontrol halusianasinya 4. ajarkan klien menghardik halusinasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 5. anjurkan klien memsasukkan dalam kegiatan harian
kali interaksi diharapkan pasien dapat mengontrol SP 2 ;
halusinasi pendengaran. 1. evaluasi jadwal kegiatan harian
Kriteria Hasil : 2. latih mengendalikan halusinasi dengan cara teratur minum
1. ekspresi wajah bersahabat dan senang obat
2. ada kontak mata 3. anjurkan klien memasukkan dalam kegiatan harian
3. mau berjabat tangan SP 3 :
4. mau menyebutkan nama. 1. Evaluasi kegiatan jadwal harian
5. bersedia mengungkapkan masalah yang di hadapi 2. Latih klien mengendalik halusinasi dengan cara brcakap-
6. menyebutkan isi, waktu, frekuensi, situasi dan cakap dengan orang lain

11
kondisi yang menimbulkan halusinasi. 3. anjurkan kliem memasukkan dalam kegiatan jadwal
harian.

TUM : SP 2 :
Klien dapat mengontrol halusinasi yng di hadapinya 1. evaluasi jadwal kegiatan harian
Tuk : 2. latih mengendalikan halusinasi dengan cara teratur minum
klien dapat memanfaatkan obat dengan baik obat
3. anjurkan klien memasukkan dalam kegiatan harian
Setelah dilakukan tindakan 1 kali interaksi
diharapkan klien dapatkan kriteria hasil : SP 3 :
1. pasien mengetahui manfaat minum obat2. Pasien 1. Evaluasi kegiatan jadwal harian
mengetahui kerugian tidak minum obat 2. Latih klien mengendalik halusinasi dengan cara brcakap-
3. pasien mengetahui nama,obat,dosis,waktu ,rute cakap dengan orang lain
4. pasien dapat menyebutkan akibat berhenti minum 3. anjurkan kliem memasukkan dalam kegiatan jadwal
obat tanpa konsultasi dokter. harian.
SP 4:
1. Mengevaluasi kegiatan bercakap-cakap dan melakukan
jadwal kegiatan harian rutin
2. Masukkan ke jadwal harian untuk menghardik, minum
obat, bercakap-cakap, melakukan kegiatan

12
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Implementasi Evaluasi
TANGGAL : 07 Januari 2020
DATA :
DS : S : Pasien mengatakan senang sudah diajari cara menghardik cara
- Pasien mengatakan masih mendengar suara yang ingin halusinasinya
membunuhnya dan menjadikan tumbal
DO : O:
- Pasien sering melamun - Klien dapat mengidentifikasi isi, frekuensi, waktu, situasi
- Pasien tampak gelisah dan bingung pencetus, perasaan dan respon pada saat terjadi halusinasi
- Ekspresi pasien datar - Klien lupa cara menghardik
Dx Kep : Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran - Klien nampak kurang paham cara menghardik
Tindakan : A: Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran masih ada
1. Membina hubungan saling percaya dengan teknik komunukasi P: Lanjutkan intervensi
terapeutik - Mengajarkan pasien untuk latihan cara mengontrol halusinasi
2. Mengidentifikasi jenis halusinasi. dengan menghardik sehari dua kali pada jam 13.00 dan 17.00
3. Mengidentifikasi isi, waktu, frekuensi, situasi yang S : Pasien mengatakan senang diajari cara menghardik
menimbulkan O:
4. Mengidentifikasi respon terhadap halusinasi. - sedikit-sedikit pasien bisa mempraktikkan cara menghardik
5. Mengajarkan klien menghardik halusinasi - kontak mata ada
6. Menganjurkan klien memsasukkan dalam kegiatan A : gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran masih ada

13
 7. Mengidentifikasi respon terhadap halusinasi. P : Lanjut SP 1
8. Mengajarkan klien menghardik halusinasi
9. Menganjurkan klien memsasukkan dalam kegiatan
RTL:
- Diskusikan keefektifan latihan menghardik yang telah
dilakukan
- Evaluasi SP 1
TANGGAL : 08 Januari 2020
DATA :
DS : S:
- Pasien mengatakan terkadang masih mendengar suara-suara - Pasien mengatakan sudah latihan menghardik dan memasukkan
yang tidak ada wujudnya pada jadwal kegiatan
- Pasien mengatakan sedikit-sedikit melakukan cara menghardik, - Pasien mengatakan sangat senang sudah diajari cara
terkadang lupa menghardik
DO : O:
- Pembicaraan kooperatif - Kontak mata ada
- Kontak mata ada - Px kooperatif
- Mampu mengontrol halusinasi - Respon baik
Dx Kep : Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran A : gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran masih ada
Tindakan : P:
1. Mengevaluasi tindakan menghardik - Lanjutkan intervensi SP2 minum obat
2. Menganjurkan klien memasukkan dalam kegiatan harian - Anjurkan px melatih cara menghardik dan minum obat yang

14
 RTL: benar
- Evaluasi SP 1
- Diskusikan keefektifan latihan menghardik yang telah
dilakukan
TANGGAL : 08 Januari 2020
DATA :
DS :
- Pasien mengatakan sudah tidak mendengar suara-suara S:
- Pasien mengatakan sudah bisa mempraktekkan cara - Pasien mengatakan senang telah dijelaskan tentang obat yang
menghardik dikomsumsi
DO : - Px mengatakan obatnya ada 3 yaitu haloperidol berwarna biru,
- Pasien kooperatif trihexipenidyl ( kuning), dan clozapin ( putih )
- Kontak mata ada O:
- Pasien bisa mendemostrasikkan cara menghardik - Pasien mengatakan sedikit lupa-lupa saat menghafal nama obat,
- Pasien sering tidur butuh jeda untuk menyebutkan jenis-jenis obat dan
Dx Kep : gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran kegunaannya
Tindakan Keperawatan: - Pasien kooperatif
1. mengevaluasi tindakan hardik A : Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran berkurang
2. memasukkan pada jadwal kegiatan P:
RTL : - Lanjutkan intervensi SP2 minum obat
- Evaluasi SP 1 - Anjurkan px latihan menghardik dan 5 benar minum obat
- Diskusikan keefektifan latihan menghardik yang telah dilakukan

15
- Lanjutkan SP 2 : cara mengontrol halusinasi dengan patuh minum
obat
TANGGAL : 08 Januari 2020
DATA :
DS :
- Pasien mengatakan sudah bisa melakukan cara menghardik
- Pasien mengatakan sudah tidak mendengar suara-suara S:
DO : - Pasien mengatakan telsah latihan menghardik dan minum obat
- Pasien mampu mengontrol halusinasi teratur
- TTV : - Pasien mengatakan senang saat minum obat karena ingin segera
TD : 120/80 mmHg sembuh dan pulang ke rumah
S : 36,4 C - Pasien mengatakan bisa menyebutkan obat-obatan
N : 82 x/menit O:
RR : 20x/menit - Pasien kooperatif
Dx Kep : Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran - Px bisa menyebutkan nama-nama obat
Tindakan : A: Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran berkurang
- Mengevaluasi kegiatan menghardik dan diberi pujian P : lanjutkan intervensi bercakap-cakap dengan orang lain
- Melatih cara mengontrol halusinasi dengan obat, dosis, cara,
waktu, dokumentasi
- Memasukkan ke jadwal kegiatan untuk latihan menghardik dan
minum obat
RTL :

16
 Evaluasi SP 2 cara minum obat dengan benar
TANGGAL : 08 Januari 2020
DATA :
DS :
- Pasien mengatakan sudah tak mendengar suara-suara
- Pasien mengatakan kadang lupa apa nama dan kegunaan obat
yang dikomsumsi
- Px mengatakan rutin minum obat dan memasukkan di jadwal S :
kegiatan - Pasien mengatakan telsah latihan menghardik dan minum obat
DO : teratur
- Kontak mata ada - Pasien mengatakan senang saat minum obat karena ingin segera
- Pasien kooperatif sembuh dan pulang ke rumah
- Verbal terarah - Pasien mengatakan bisa menyebutkan obat-obatan
Tindakan keperawatan : O:
1. mengevaluasi kegiatan minum obat dan beri pujian - Pasien kooperatif
2. masuukan ke jadwal harian untuk latihan menghardik, minum obat - Px bisa menyebutkan nama-nama obat
RTL : A: Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran berkurang
Evaluasi SP3 yaitu bercakap-cakap dengan orang lain P : lanjutkan intervensi bercakap-cakap dengan orang lai
TANGGAL : 08 Januari 2020
DATA :
DS :
- Px sudah tidak mendengar suara-suara

17
 - Px minum obat rutin tanpa bantuan
- Px mengatakan perasaannya senang
- Px sudah melakukan cara bercakap-cakap
DO :
- Pasien kooperatif
- Verbal terarah
- Adl mandiri
Dx Kep : gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
Tindakan Keperawatan :
1. mengevaluasi kegiatan bercakap-cakap dan melakukan jadwal O :
kegiatan harian rutin
2. Masukkan ke jadwal harian untuk menghardik, minum obat,
bercakap-cakap, melakukan kegiatan
RTL : Evaluasi SP 4 yaitu melakukan kegiatan
S:
- Pasien mengatakan telsah latihan menghardik dan minum obat
teratur
- Pasien mengatakan senang saat minum obat karena ingin segera
sembuh dan pulang ke rumah
- Pasien mengatakan bisa menyebutkan obat-obatan
- Pasien kooperatif
- Px bisa menyebutkan nama-nama obat
A: Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran berkurang
P : lanjutkan intervensi bercakap-cakap dengan orang lai

18